מה זה תסחיף ריאתי? טיפול בתסחיף הריאה (קריש דם)

מהו תסחיף ריאתי (PE)?

• תסחיף ריאתי (PE) הוא קריש דם בריאה. הקריש נוצר בדרך כלל בכלי רכב קטנים יותר ברגל, באגן, בזרועות או בלב, אך לעיתים הקריש יכול להיות גדול.
• כאשר נוצר קריש בעורקים הגדולים של הרגליים או הזרועות, הוא מכונה פקקת ורידית עמוקה (DVT).
• תסחיף הריאה מתרחש כאשר חלק מה- DVT או חלקם מתנתקים ועוברים בדם בעורקים ובתאי הריאה.
• הקריש עובר בכלי הריאה וממשיך להגיע לכלי שרת קטנים יותר עד שהוא מתווסף בכלי שהוא קטן מכדי לאפשר לו להמשיך הלאה. הקריש חוסם את כל הדם או חלקם מנסיעה לאותו חלק של הריאה. חסימות אלה גורמות לאזורים בריאה כאשר הפרעה בזרימת הדם אינה מאפשרת את פסולת הפחמן הדו-חמצני להעביר לשקיות האוויר לצורך פינוי (אוורור).
• באופן דומה, מכיוון שדם נחסם לחלקים מסוימים של הריאה, לא ניתן להוציא חמצן מאותם שקיות אוויר (זלוף). תהליך ההתאמה של אוורור הריאות לזרימת הדם דרך הריאות מופר, וכתוצאה מכך אי שוויון בין אוורור-זלוף. במילים אחרות, אזורים בריאה מאווררים (מקבלים אוויר) אך אין להם שום דם שיחליף את המוצר הפסולת עם דו תחמוצת החמצן.
• אם תסחיף הריאה גדול, הוא עשוי להיות מסוגל לאי התאמה כה גדולה, המטופל לא יכול להכניס מספיק חמצן לדם וניתן יהיה לו קוצר נשימה חריף. במקרים מסוימים, הקרישים כה גדולים עד כי חסימת זרימת הדם מהצד הימני של הלב הנכנסת לריאות. זה יכול לגרום למוות מיידי.
• אצל מטופלים אחרים, חוסר ההתאמה אינו כה עמוק, אך עדיין גורם לתסמינים, במיוחד כאשר הביקוש לחמצן עולה (למשל במהלך האימון).
• אוטם ריאה (מוות של רקמת ריאה כתוצאה מחסימת עורקים) אינו חריג בגלל זרימת הבטחונות.

תסחיף ריאתי גורם

מספר גורמי סיכון יכולים לגרום לאדם לפתח קריש דם שיכול בסופו של דבר להשתחרר ולנסוע לריאה. שלישיית וירצ'וב מסבירה את הסיבות להיווצרות קרישים. שלישייה זו כוללת 1) אי-ניווט (שמפחית את הזרימה), 2) דופן כלי פגום (המהווה מיקום להתחלת קריש דם, ו -3) מצב היפר-דופק (מה שמקל על קרישת הדם).

• אי-תנועה: אירוע מוחי, עצם שבורה או חוט שדרה עלולים לגרום לכליאה למיטה כך שיכול להיווצר קריש בזרועות או ברגליים.
• נסיעות: נסיעה ממושכת, כמו ישיבה במטוס או נסיעה ארוכה ברכב, מאפשרת לדם לשבת ברגליים ומגדילה את הסיכון להיווצרות קריש.
• ניתוחים אחרונים (כולל מצב היפר-קריש עקב נזק כירורגי והגוף המנסה לתקן את עצמו. זה קשור לעיתים קרובות גם לחוסר תנועה ולעיתים נזק בכלי תלוי בניתוח)
• טראומה או פציעה (בעיקר ברגליים)
• השמנת יתר
• מחלות לב (כמו פעימות לב לא סדירות)
• כוויות
• היסטוריה קודמת של קריש דם ברגליים (DVTs) או תסחיף ריאתי

מצבים המגבירים את קרישת הדם

• הריון
• סרטן
• טיפול באסטרוגן ואמצעי מניעה דרך הפה
• חסרונות מסוימים בחלבון ואנזים

תסמיני תסחיף ריאתי

לא כל התסחיפים הריאתיים מראים אותם סימנים ותסמינים. אך תסמינים מסוימים עשויים להצביע על התרחשות תסחיף ריאתי.

הסימנים והתסמינים הבאים עשויים להופיע (לפי הסדר הנראה בדרך כלל):

• כאבים בחזה: הכאב חריף ודוקר מאוד באופיו, מופיע באופן פתאומי, והוא גרוע יותר כאשר לוקחים נשימה עמוקה (מכונה כאבים בחזה פלוריטיים).
• קוצר נשימה, במיוחד עם מאמץ
• חרדה או חשש
• שיעול: בדרך כלל שיעול זה יבש, אך יתכן שהוא קשור לדם.
• מזיע
• להתעלף

רופאים עשויים לחשוד בקריש דם אם אחד מהתסמינים הללו מופיע אצל מישהו שעבר או היה זרוע או רגל נפוחה או כואבת לאחרונה או שיש לו אחד מגורמי הסיכון שפורטו קודם.

מתי לפנות לטיפול רפואי בתסחיף ריאתי

אם אדם חווה כאבים בחזה, התקשר למספר 911 או שמישהו ייקח אותם מייד למחלקת החירום של בית החולים הקרוב.

תסחיף ריאתי קשה לאבחון מבחינה רפואית, אפילו עם הבדיקות והציוד העדכניים ביותר שקיימים. מסיבה זו, אדם לא צריך לנסות לאבחן את עצמו או לטפל בעצמו בבית, ועליו לפנות ולהערכה מיידית במחלקת חירום מכיוון שלתסחיף ריאתי יש פוטנציאל להיות קטלני.

אבחון תסחיף ריאתי

אבחון תסחיף ריאתי היה קשה לרופאים רבים במהלך השנים מכיוון שהאיבחנה נדרשה לעתים קרובות להציב קטטר בלב ולהזריק צבע לכלי הריאה. ככל שטכנולוגית ההדמיה השתפרה, הפיכת האבחנה לקלה יותר במיוחד בעזרת אנגיוגרפיה טומוגרפית ממוחשבת, המכונה אנגיוגרפיה של CT. חולים עם תסחיפים ריאתיים כרוניים עשויים לסבול מתסמינים לא ספציפיים ומעוררי חשד, כך שהאבחנה עשויה להתעכב, להחמיץ או להימצא במתיחה שלאחר המוות. נכון לעכשיו, הספרות הרפואית הפצירה ברופאים למקם אבחנה זו גבוהה באבחנה הדיפרנציאלית שלהם בגלל פוטנציאל ההרוגים. לרוע המזל הבדיקה הקלינית אינה מדויקת לשמצה בכל הנוגע לתסחיף ריאתי או DVT. לכן, לעיתים קרובות יש לבצע בדיקות אחרות. רבות מהבדיקות אינן ספציפיות אך מביאות רמזים שמצביעים על אבחנת תסחיף ריאתי או מצביעים עליו. בדיקות אלה הן כדלקמן:

• רנטגן בחזה (עשוי להראות גורמים אחרים לקוצר נשימה כמו אי ספיקת לב או דלקת ריאות)
• אלקטרוקרדיוגרמה (ECC, EKG - טכיקרדיה ודפוס מתח ימני עלולים להופיע עם תסחיף ריאתי במיוחד עם קרישים מרכזיים גדולים)
• CBC (ספירת דם מלאה; מסייע בהעלמת זיהומים)
• בדיקת D-dimer (מודדת תוצרי פירוק של קרישי דם; אם היא שלילית, עולה כי יש פחות סיכוי שהאדם סובל מתסחיף ריאתי; אם הוא מוגבה, זה פחות שימושי מכיוון שדברים רבים גורמים להעלאת הבדיקה הזו כולל דברים רבים שעשויים להיות הקשורים לתסחיף ריאתי, כמו הריון, סרטן, ניתוחים אחרונים וזיהום)
• מחקר דופלר ורידי (רגליים או זרועות מדי פעם) יכול לאשר נוכחות או היעדר DVT. למעשה כ- 50% מה- DVTs בגפיים התחתונות יהיו בעלי תסחיף ריאתי אסימפטומטי.

בדרך כלל הבדיקות הללו נעשות תחילה, אם ההיסטוריה של המטופל והבדיקות המקדימות מצביעות על תסחיף ריאתי, סביר להניח שלפחות בדיקה אחת או יותר יבוצעו באופן הבא:

• אנגיוגרפיה ריאתית היא תקן הזהב לאבחון תסחיף ריאתי. במקרה זה, קטטר מונח בווריד גדול במפשעה ומועבר דרך הצד הימני של הלב אל עורק הריאה הראשי. מזריקים צבע ומקבלים צילומי רנטגן מכלי הריאה. בדיקה זו נעשית בתדירות נמוכה יותר בימים אלה בגלל תחכום מוגבר של CT.
• סריקת CT של הריאות באמצעות פרוטוקול CT תסחיף ריאתי מדור חדש יותר, בו מוזרק צבע כדי להמחיש את עורקי הריאה; זה לא מאבחן 100% לתסחיפים ריאתיים, אך ככל שה- CTs החדשים יותר מגדילים את הרזולוציה, הם מתקרבים לאנגיוגרמה סטנדרטית מזהב.
• סריקת VQ (אוורור - סריקת זלוף) משתמשת בכימיקלים בעלי תווית רדיואלית המזהים את מיקום האוויר בשאיפה ומתאימים אותו לזרימת הדם. אם יש זרימת אוויר טובה בריאות, אך בחלקים של הריאה יש זרימת דם לקויה או חסרה, הדבר מצביע על כך שקריש דם עשוי להימצא. בדיקה זו נקראת לרוב כתקינה ומרמזת כי אין תסחיף ריאתי. קריאה בסבירות נמוכה תלוי במצב הקליני יכולה עדיין להיות בעלת סיכוי של 30% לתסחיף ריאתי. קריאת סבירות גבוהה יכולה להיות בעלת סיכוי של 90% יותר לתסחיף ריאתי. קריאה ביניים או בלתי מוגדרת נופלת איפשהו בין לבין. נושא המפתח שקשור למבחן זה מכונה ההסתברות המוכחת מראש. המשמעות היא שהמצב הקליני (היסטוריה, פיזית ובדיקות תומכות אחרות) עשוי לקבוע במידה מסוימת את הסיכוי לתסחיף ריאתי. אם האפשרות לתסחיף ריאתי גבוהה מסריקת ה- VQ היא מדויקת יותר ולהיפך.

טיפול בתסחיף ריאתי

כאשר אדם הולך למחלקת חירום של בית חולים או למשרד רופא עם כאבים בחזה או תסמינים אחרים העלולים להצביע על תסחיף ריאתי, זכור כי האבחנה טרם אושרה, ולכן לא כל הטיפול יתרחש מתחילת הערכה.

חולים עם כאבים בחזה יונחו על מוניטור לב, ובדרך כלל יוחדר IV, יעבור מעבדות ויזמין אלקטרוקרדיוגרמה (EKG, ECG).

יש אנשים עם תסחיף ריאתי חולים אנושות. יש להם קוצר נשימה קשה, לחץ דם נמוך וריכוזי חמצן נמוכים. טיפול אגרסיבי הרבה יותר מתבצע כדי לתמוך או להעלות את לחץ הדם ולהגביר את החמצן בדם.

הטיפולים הבאים משמשים בתדירות הגבוהה ביותר לתסחיף ריאתי.

• ניתן לתת חמצן בכמה דרכים. האחת היא דרך צינורות המוחדרים בקצה הנחיריים, הנקראים תעלת אף.
  • אם לחולה יש רמות חמצן נמוכות באופן חמור, תינתן לו זרימת חמצן גבוהה יותר דרך מסכה.
  • מטופלים עשויים להיות כה קצרים מהנשימה עד שהם זקוקים לטיפול במערכת הנשמה. צינור גדול מונח לתוך קנה הנשימה (צינור הרוח) ומחובר למאוור אוויר (מכונת נשימה), המסייע או עושה את הנשימה למטופל (המטופל בדרך כלל ישלח להרגעה, כך שהוא או היא לא מודעים להליך).
• ניתן לתת תרופות מדללות דם, במיוחד בחולים עם תסמינים חמורים. זה ניתן באמצעות IV, מוזרק לעור ישירות או נלקח דרך הפה.
  • הפרין הוא בדרך כלל התרופה הראשונה שניתנת. זה ניתן ב- IV ופועל כדי להתרחש היווצרות קריש נוסף. הוא מנוהל ברציפות דרך ה- IV.
  • תרופה דומה נוספת נקראת enoxaparin (Lovenox), או הפרין במשקל מולקולרי נמוך. תרופה זו ניתנת תת עורית, או ממש מתחת לעור. יש לתת אותו רק כל 12 שעות, אך הוא מצריך זריקה בכל פעם. המגמה הנוכחית היא להשתמש בהפרין במשקל מולקולרי נמוך לטיפול בתסחיף ריאתי. באופן דומה, ניתן להשתמש גם בפנטסאכריד, fondaparineux (Arixtra).
  • התרופה מדללת הדם דרך הפה הנקראת קומדין (Coumadin) ניתנת בדרך כלל זמן קצר לאחר תחילת ההפרין או הפרין במשקל מולקולרי נמוך. התרופות נמשכות עד שבדיקות דם מראות שהורדין מדלל את הדם כראוי. בחולים יציבים מאוד, ניתן לבצע חלק ניכר מניהול התרופות במסגרת האשפוז.
• תרופות "בושם קריש" (המכונות גם תרומבוליטיקה) ניתנות למי שחולה אנושות. המטרה היא לפרק את הקריש החוסם את כלי הדם בריאה. תרופות אלה משמשות רק אצל אנשים עם תסחיף ריאתי מאסיבי, התמוטטות לחץ דם או חמצן נמוך מאוד שאינו מגיב לטיפול. דוגמאות לתרופות אלו הן reteplase (Retavase), TPA, streptokinase ו- Urokinase.
• במקרים מסכני חיים, המטופל נלקח לניתוח רדיולוגי על ידי רדיולוג התערבותי ונתח צנתר לתוך עורק הריאה בדומה לאנגיוגרם שתואר לעיל. צנתר מיוחד זה יכול להתפרק ולמצוץ את הקריש החוצה ולהקלה מיידית על החסימה.

חיידק תסחיף ריאתי של עורקים עמוקים

מעקב אחר אמבוליזם ריאתי

לאחר שהמטופל ישוחרר מבית החולים, הם יעקבו מקרוב על ידי רופא. חולים צריכים להישאר בקשר הדוק עם הרופא שלהם כדי לפקח על מצבם ולבצע התאמות תרופתיות בהתאם לצורך.

מעקב אחר בדיקת דם המכונה זמן פרוטרומבין. מכיוון שכל מגיב במעבדה יכול להיות שונה, הדם של המטופלים מושווה לדם המבדק במעבדות. היחס בין ערך בדיקת המטופל לערך בדיקת המעבדה נקרא יחס נורמליזציה בינלאומי או INR. בדיקה זו בוחנת את רמת דילול הדם שהתרופות משיגות. בתחילה, ניתן לבדוק את הדם של המטופל אחת למספר ימים או שבועי. ברגע שה- INR יתייצב בתחום הטיפולי של 2-3, יבוצעו בדיקות פחות תכופות (אולי כל 2-4 שבועות).

מניעת תסחיף ריאתי

הדרך הטובה ביותר למנוע תסחיף ריאתי היא להימנע מגורמי הסיכון שנדונו בעבר.

גורם תכוף לתסחיף ריאתי הוא נסיעה ממכונית או מטוס ארוכה כאשר הדם מתגבר ברגליים ויוצר קריש דם אשר לאחר מכן משתחרר ונוסע לריאה.

• עצרו לפחות כל שעתיים בנסיעה ברכב ומתחו את הרגליים והלכו.
• בטיסות מטוס ארוכות, קום והלך במעבר לפחות פעם בשעה כדי למנוע היווצרות קריש דם.
• לאחר הניתוח מוצבות יחידות דחיסה על הרגליים שמתפקדות כמו שרירי הרגליים, כדי לעזור להיווצרות קריש דם. משתמשים גם בתרופות אנטקוטריות.

פרוגנוזה של תסחיף ריאתי

הפרוגנוזה של אנשים עם תסחיף ריאתי תלויה בגורמים רבים. ראשית ואולי המשמעותית ביותר היא גודל הקריש ומיקומו. ככל שהקריש גדול יותר וכלי הדם שנחסם גדול יותר, כך המצב חמור יותר. ההשקפה עלולה להיות גרועה עם קרישים גדולים או קרישים החוסמים כלי דם גדולים יותר, במיוחד אם הם לא מאובחנים ומטופלים במהירות.

• יש אנשים שמתים מיד כאשר קריש דם משתחרר והולך לריאה. עדיין אנשים אחרים מתים בפרק זמן קצר בגלל חוסר יכולת להכניס חמצן לדם או בגלל קריסת לחץ דם.
• מי שכן שורד את הפרק הראשוני ומסוגל לקבל טיפול מתאים בדרך כלל מצליח.
• אנשים הסובלים מתסחיף ריאתי מאושפזים בדרך כלל במשך מספר ימים עד שניתן לדלל את הדם בצורה מספקת. לאחר מכן הם נשמרים בתרופות מדללות דם במשך 6 חודשים ומעלה. חלק מהמטופלים זקוקים לתרופות לכל החיים, בעוד שאחרים עשויים להזדקק לסינון המונח בניתוח בוואנה קאווה כדי למנוע מקרישי קריאה גדולים להגיע לריאות. פילטרים אלה ממוקמים בוונה קאווה הנחותה, וכרגע רבים הם מהזן הנשלף. אלה עשויים להיות מצוינים במיוחד במקרה בו מטופל זקוק לניתוח או מדמם ואינו מסוגל לקבל מדללי דם.

תמונה של מכונת סריקת CT

מכונת סריקת CT. לחץ לצפייה בתמונה גדולה יותר.