תסמונת קושינג: תסמינים, סימנים, טיפול ופרוגנוזה

עובדות על תסמונת קושינג

• תסמונת קושינג הינה הפרעה הנגרמת כתוצאה מחשיפה ממושכת של רקמות הגוף לרמות גבוהות של סטרואידים (גלוקוקורטיקואידים).
• קורטיקוסטרואידים הם הורמוני סטרואידים חזקים המיוצרים על ידי בלוטת יותרת הכליה, הממוקמים מעל כל כליות. הם מווסתים את חילוף החומרים של חלבונים, פחמימות ושומנים. הם מפחיתים את התגובות הדלקתיות של המערכת החיסונית ועוזרים לשמור על לחץ הדם ותפקוד הלב. תפקיד חיוני של סטרואידים הוא לעזור לגוף להגיב ללחץ.
• ייצור הקורטיקוסטרואידים על ידי בלוטת יותרת הכליה עוקב אחר רצף אירועים. ההיפותלמוס (ראה אנטומיה של המערכת האנדוקרינית) משחרר הורמון משחרר קורטיקוטרופין (CRH), הגורם לבלוטת יותרת המוח להפריש הורמון אדרנוקורטיקוטרופי (ACTH), אשר בתורו ממריץ את בלוטות יותרת הכליה לייצר סטרואידים. כאשר רמת הקורטיקוסטרואידים נמוכה, נוצרים יותר CRH ו- ACTH. כאשר רמת הקורטיקוסטרואידים גבוהה, נוצרים פחות CRH ו- ACTH. בתנאים רגילים, רמת הקורטיקוסטרואידים ורמות ה- CRH / ACTH נמצאים באיזון דינאמי; מחלת קושינג מתרחשת כאשר איזון זה מופרע.
• עודף הקורטיקוסטרואידים משפיעים לרעה על רקמות ואיברי הגוף. כל ההשפעות הללו יחד נקראות תסמונת קושינג.
• ייצור יתר של סטרואידים יכול להיגרם כתוצאה מגידול בבלוטת יותרת המוח, המייצר עודף ACTH, ובכך לעורר את בלוטת יותרת הכליה לייצר עודף קורטיקוסטרואידים. מצב זה נקרא מחלת קושינג מכיוון שמקורו במערכת יותרת המוח ההיפותלמית. תסמונת Cushing היא איסוף של סימפטומים שנראים ופועלים כמו מחלת Cushing אך אינם תוצאה של ייצור יתר של ACTH יותרת המוח.
• תסמונת Cushing אנדוגנית היא תוצאה של ייצור אוטונומי, ללא פיקוח של קורטיקוסטרואידים על ידי גידול בתוך אחת או יותר משתי בלוטות יותרת הכליה עצמן. הגורם השכיח ביותר לתסמונת Cushing, לעומת זאת, הוא תסמונת Cushing אקסוגנית, הנובעת מנטילת כמויות מופרזות של תרופות בסטרואידים.
• מרבית המקרים של תסמונת קושינג נגרמים על ידי מתן קורטיקוסטרואידים (אקסוגניים) לטיפול במחלות ארוכות טווח כמו אסטמה, דלקת פרקים ו זאבת.

מה גורם לתסמונת קושינג?

• מתן אקסוגני של סטרואידים
• ייצור יתר של אנדוגני (המיוצר על ידי הגוף) של סטרואידים
• גידולי בלוטת יותרת הכליה: הפקת יתר של סטרואידים יכולה לנבוע מגידול באדרנל, שיכול להיות סרטן או לא סרטני.
• גידולי יותרת המוח המייצרים ACTH : גידולי יותרת המוח מייצרים עודף ACTH, הפועל על בלוטת יותרת הכליה לייצור עודף הקורטיקוסטרואיד.
• חלק מגידולי ריאה או גידולים אחרים מחוץ לבלוטת יותרת המוח עשויים לייצר ACTH, אשר בתורם לעורר את בלוטות יותרת הכליה לייצר עודף קורטיקוסטרואיד.

מהם התסמינים של תסמונת קושינג?

• עלייה במשקל, בעיקר בפנים, באזור הצוואר, הגב העליון והגוף (ראה תמונות 1-2)
• שינויים בעור, כולל סימני מתיחה סגולים, חבלות קלות וסימנים אחרים לדלילת העור
• חולשת שרירים סמיכות הגורמת לקושי בטיפוס מדרגות, יציאה מכיסא נמוך והנפת ידיים
• בעיות פסיכולוגיות כמו דיכאון, חוסר תפקוד קוגניטיבי, וקלות רגשית
• הופעה או החמרה חדשה של לחץ דם גבוה וסוכרת
• פוליאוריה או פולידיפסיה (צמא מוגבר) מסוכרת או מחלת הסוכרת
• מסת עצם ושברים מופחתים הנגרמים כתוצאה מעצמות מוחלשות (אוסטאופורוזיס הנגרמת על ידי סטרואידים)
• ריפוי פצעים לקוי או נטייה לזיהומים בגלל תפקוד חיסוני לקוי
• בטן לא סדירה, amenorrhea, and hirsutism (שפע יתר של שיער) אצל נשים
• ירידה בחשק המיני, עקרות ואימפוטנציה אצל גברים
• אנשים הסובלים מגידול יותרת המוח המייצרת ACTH (מחלת קושינג) עלולים לפתח כאבי ראש, פוליאוריה (תדירות מתן שתן מוגברת) ונוקטוריה (חלל מוגבר של שתן בלילה), בעיות ראייה או גלקטוריאה (שדיים מייצרים חלב אצל אישה שאינה בהריון או מניקה תינוק).
• אם קיים לחץ מספיק מהגידול על יותרת המוח הקדמית (החלק הקדמי של יותרת המוח), יתכן ויתפתח היפוזומטוטרופיזם (ירידה בייצור הורמון הגדילה), תת פעילות של בלוטת התריס (ירידה בייצור הורמון בלוטת התריס) והיפוגונדיזם (התפתחות לקויה של אברי הרבייה).
• כאשר מתרחשת מהירה של עודף סטרואידים, ניתן לראות ויראליזציה אצל נשים או פמיניזציה אצל גברים. זה מצביע על סרטן האדרנל כגורם הבסיס לתסמונת קושינג.

כיצד מאבחנים תסמונת קושינג?

• מדידת רמות הקורטיזול 24 שעות ביממה: נמדדת כמות הקורטיזול המופרשת בשתן במהלך 24 שעות. ערכים הגבוהים משלוש עד ארבע מהגבול העליון של הנורמלי מרמזים על תסמונת קושינג.
• בדיקת דיכוי דקסמתזון של 1 מ"ג ללינה: לבדיקה זו ניתנת 1 מ"ג דקסמתזון (סטרואידים אקסוגניים) בשעה 11 בערב, עם מדידה של קורטיזול בסרום למחרת בבוקר בשעה 8 בבוקר. אצל אנשים בריאים, הקורטיזול בסרום צריך להיות פחות מ- 2-3 מק"ג / ד"ל. תסמונת קושינג עשויה להימחק עם רמת קורטיזול הנמוכה מ- 1.8 מק"ג / ד"ל.
• מבחן דיכוי הדקסמטזון במינון נמוך של 48 שעות: אצל אנשים רבים, בדיקת דיכוי הדקסמתזון של 1 מ"ג למשך הלילה עשויה להיות חד משמעית. אצל אנשים כאלה מבוצעת בדיקת דיכוי דקסמטזון במינון נמוך של 48 שעות. בבדיקה זו ניתנת 0.5 מג דהקסמטזון מדי שש שעות במשך שמונה מנות ונמדדים רמות קורטיזול בסרום.
• בדיקת גירוי של הורמון שחרור קורטיקוטרופין (CRH): בדיקה זו יכולה לגלות עודף קלורידוסטרואיד קל. הוא משלב את בדיקת הדיכוי של דקסמטזון במינון נמוך של 48 שעות עם גירוי CRH. CRH מנוהל תוך ורידי שעתיים לאחר המינון השמיני של 0.5 מג דהקסמטזון. רמות הקורטיקוסטרואידים נמדדות 15 דקות לאחר מתן CRH. רמה העולה על 1.4 מ"ג / ד"ל מעידה על תסמונת קושינג.
• סריקת מוח מוחית: אצל אנשים עם אדנומה יותרת המוח ניתן לראות בלוטת יותרת המוח המוגדלת בסריקת CT מוח.
• בדיקת CT בטן: מומלץ להשתמש אם הסימפטומים והבדיקה הקלינית מציעים בעיה אדרנלית ראשונית. נוכחות של מסת האדרנל הגדולה מ- 4-6 ס"מ בבדיקת ה- CT מעלה את האפשרות שהמסה היא קרצינומה של יותרת הכליה.
• סריקות CT בחזה ובטן: יש לבצע אותן בחולים עם חשד לייצור ACTH מגידולים הקיימים במקום אחר בגוף (למשל, ריאה).
• הדמיית תהודה מגנטית (MRI) של המוח: אם יש חשד למקור של יותרת המוח של עודף ACTH, מבוצע MRI של המוח.

מהו הטיפול הרפואי לטיפול בכרית?

הטיפול בתסמונת קושינג תלוי בגורם העיקרי לתסמונת. מטרת הטיפול היא להפחית את הפרשת הקורטיקוסטרואידים למצב תקין. הטיפול עשוי לכלול הסרה כירורגית של הגידול, קרינה או שימוש בתרופות מעכבות סטרואידים.

אם הגורם לתסמונת קושינג הוא שימוש ארוך טווח בקורטיקוסטרואידים לטיפול במחלה אחרת (למשל, אסטמה או דלקת פרקים), ספק שירותי הבריאות שלך יקטין בהדרגה את מינון הקורטיקוסטרואידים למינון הנמוך ביותר הנדרש לבקרת אותה מחלה.

הטיפול העיקרי בגידולי יותרת המוח הוא טרנס-ספנואידלי (דרך עצם הספנואיד שנמצא בבסיס הגולגולת), והטיפול העיקרי בגידולי יותרת הכליה הוא כריתת אדרנל (הכריתה הכירורגית של בלוטות יותרת הכליה). כאשר הניתוח אינו מוצלח או שאינו ניתן לבצע, ניתן לנסות טיפול באמצעות תרופות, אולם כישלונות תרופתיים שכיחים. קרינת יותרת המוח עשויה להיות מועילה אם ניתוחי יותרת המוח נכשלים.

תרופות המעכבות את הסינתזה של קורטיקוסטרואיד, כגון מיטוטן, קטוקונזול, מטריאפון, אמינוגלוטתימיד, טרילוסטאן ואטומידאט, שימשו כדי לגרום לאדרנקטומיה רפואית. תרופות אלה משמשות לעיתים רחוקות ולעיתים קרובות רעילות במינונים הנדרשים להפחתת הפרשת הקורטיקוסטרואידים. כך, טיפול רפואי מתחיל בזהירות. אנשים המקבלים את התרופות עשויים להזדקק להחלפת קליפת המוח בכדי להמנע מאי ספיקת יותרת הכליה.

תרופות שמקטינות את שחרור ה- CRH או ACTH נבדקו גם לטיפול במחלת Cushing. חומרים כאלה כוללים ברומוקריפטין, צפרופרפטטין, חומצה ולפרואית ואוקטריוטייד. נכון לעכשיו, השימוש בתרופות אלה הוא תחקיר.

מהן התרופות לטיפול בכרית?

Metyrapone (Metopirone) חוסם את השלב האחרון בסינתזה של סטרואידים. תופעות לוואי הינן לחץ דם גבוה, אקנה והשפעת יתר (שפע יתר של שיער). זוהי התרופה היחידה שניתן להשתמש בה במהלך ההיריון.

קטוקונזול (Nizoral) היא ככל הנראה התרופה הפופולרית והיעילה ביותר לשימוש ארוך טווח והיא בדרך כלל התרופה שבחרה. הוא חוסם מספר אנזימים מרכזיים בגוף החיוניים לייצור קורטיקוסטרואידים. תופעות לוואי של קטוקונזול כוללות כאב ראש, הרגעה, בחילה, מוושטים לא סדירים, ירידה בחשק המיני, חוסר אונות, גינקומסטיה (התפתחות מוגזמת של בלוטת החלב הגברית) ובדיקות תפקודי כבד לקויות. התרופה היא התווית נגד במהלך ההריון. בנוסף, קטוקונזול אינטראקציה עם תרופות רבות, בדרך כלל מעלה את רמות הדם של תרופות אחרות וגורמת רעילות. חוסמי H2, כמו צימטידין (Tagamet), רניטידין (Zantac) או famotidine (Pepcid) מפחיתים את היעילות של קטוקונזול. מעכבי משאבת פרוטון, כמו אומפרזול (Prilosec), lansoprazole (Prevacid), או pantoprazole (Protonix) מורידים אף הם את היעילות של הקטוקונזול.

Aminoglutethimide (ציטדרן) חוסם את אחד השלבים בייצור הקורטיקוסטרואידים. זהו מעכב אנזים חלש יחסית במינונים שניתן לסבול. תופעות לוואי של אמינוגלוטתימיד כוללות ישנוניות מוגברת, כאבי ראש, פריחה כללית מגרדת, תת פעילות של בלוטת התריס וגודל מוגבר של בלוטת התריס. במקרים נדירים זה עלול לגרום לדיכוי מח העצם.

Trilostane (Modrastane) מעכב אנזים הנדרש לסינתזה של סטרואידים. הוא אינו זמין עוד בארצות הברית ולא נחקר היטב. זה לא סוכן מהבחירה הראשונה מכיוון שהוא מעכב חלש של סינתזה של סטרואידים.

אטומידאט (Amidate) היא תרופת הרדמה תוך ורידית החוסמת הידרוקסילציה של 11-de-deoxycortisol לייצור קורטיזול. זה עשוי לשמש לחולים מאושפזים החולים באקוטי ויש להינתן תוך ורידי (לווריד). לכן השימוש בו מוגבל.

מיטוטן (ליסודרן) גורם למוות של תאי האדרנל. מסיבה זו הוא משמש לטיפול בסרטן יותרת הכליה. לרוע המזל המיטוטן הוא יקר, ושימושיותו מוגבלת על ידי השפעות שליליות במערכת העיכול והנוירולוגיות, כולל בחילה, שלשול, סחרחורת ואטקסיה (חוסר יכולת לתאם פעילות שרירים במהלך תנועה מרצון). תופעות לוואי אחרות כוללות פריחה, פרקים (כאבים במפרקים ולוקופניה). זהו טרטוגן פוטנציאלי (תרופה הגורמת להתפתחות לא תקינה של העובר) ויכולה לגרום להפלה; לכן זה יחסית התווית בנשים המעוניינות להישאר פוריות.

מהו הניתוח לכריתה?

גידול יותרת המוח

• הטיפול בבחירה בקרב אנשים עם גידול יותרת המוח הוא ניתוח טרנס-ספנואידלי על ידי נוירוכירורג מנוסה. מטרת הניתוח היא להסיר את הגידול, ולשמור על כמה שיותר תפקוד יותרת המוח.
• קרינה של יותרת המוח משמשת כאשר ניתוח טרנס-ספנואיד אינו מצליח או אינו אפשרי. ההליך פחות מוצלח מהניתוח אצל מבוגרים, עם שיעור ריפוי של 45% בקרב מבוגרים ושיעור הריפוי בקרב ילדים בקרב 85%. תופעות לוואי מאוחרות כוללות hypopituitarism.
• הסרה כירורגית של שתי בלוטות יותרת הכליה היא אפשרות אם ניתוח טרנס-ספנואידלי, הקרנת יותרת המוח וטיפול רפואי נכשלים או אם נדרשת נורמליזציה מהירה של רמות הקורטיקוסטרואידים. בימינו, הסרת בלוטות יותרת הכליה נעשית לפרוסקופית. זה הקטין הן את התחלואה והן את התמותה של הליך זה, וההחלמה לאחר הניתוח של החולים היא מהירה בהרבה מאשר לאחר ניתוח פתוח.

ייצור ACTH על ידי גידולים הקיימים במקומות אחרים בגוף

• יתכן שלא תמיד ניתן יהיה לבצע הסרה כירורגית של הגידול המייצר את הגידול ב- ACTH מכיוון שלעתים קרובות קשה לאתרם.
• יתכן ויהיה צורך בטיפול רפואי או הסרה כירורגית של שתי בלוטות יותרת הכליה.

גידול באדרנל

• ניתן להסיר את הניתוח בבלוטת יותרת הכליה בה נמצא הגידול.
• יש לכרות את קרצינומות לריפוי אם הן נמצאות בשלב מוקדם או להיווצרות דימום (הקלה בסימפטומים מבלי לרפא את המחלה הבסיסית).

מה המעקב עבור Cushing?

אנשים הסובלים מתסמונת Cushing אנדוגנית שעוברים הסרה כירורגית של גידולי יותרת המוח, יותרת הכליה או חוץ רחמים צריכים לקבל מינון מתח של סטרואידים בתקופה התוך-ניתוחית והמיידית שלאחר הניתוח.

במקרה של נזק לבלוטת יותרת המוח או הסרת שתי בלוטות יותרת הכליה, יש צורך בהחלפת סטרואידים לכל החיים.

מהי הפרוגנוזה של כריות?

ההשקפה חיובית אם הניתוח מרפא.

קרצינומות האדרנל הנדירות קשורות לשיעור הישרדות של 5 שנים של 7% עד 65%, תלוי בשלב הגידול.

שני משברים רפואיים קטסטרופלים המתרחשים במצבים עודפים של סטרואידים הם קשרי גפיים מחוררים (כמו קיבה, תריסריון, מעי דק) וזיהומים ספראופיטיים או פטרייתיים אופורטוניסטיים.

חשיפה לעודף סטרואידים גורמת לבעיות רפואיות מרובות, הכוללות לחץ דם גבוה, השמנת יתר, אוסטאופורוזיס, שברים, תפקוד חיסוני לקוי, ריפוי פצעים, חוסר סובלנות לגלוקוז ופסיכוזה.

סטרואידים אקסוגניים מדכאים את ציר ההיפותלמוס-יותרת המוח-אדרנל, כאשר ההחלמה המלאה אורכת זמן רב עד שנה לאחר הפסקת הטיפול בתרופת המוח. לפיכך, אנשים הסובלים מסטרואידים או נטלו סטרואידים נמצאים בסיכון לפתח משבר יותרת הכליה (מצב מסכן חיים שנגרם כתוצאה מספיקה של סטרואידים).

קבוצות תמיכה וייעוץ

קבוצות תמיכה וייעוץ יכולות לעזור לך להרגיש פחות לבד ויכולה לשפר את היכולת שלך להתמודד עם המחלה שלך. הם מספקים לך הזדמנות להחליף מידע על המחלה, לקבל עצות בנושא ניהול המחלה ולשתף את רגשותיך עם אחרים העוברים מצב דומה לשלך.

העזרה והתמיכה של Cushing מעניקים עזרה ותקווה לאנשים שחייהם נוגעים בתסמונת Cushing.

למידע נוסף על Cushing

קרן התמיכה והמחקר של Cushing, Inc.
65 שורה מזרח הודו 22B
בוסטון, מסצ'וסטס 02110
(617) 723-3824 או (617) 723-3674

איגוד רשת הגידול של יותרת המוח
שדרות ונטורה 16350 # 231
Encino, CA 91436
(805) 499-9973
פקס: (805) 499-1523

איגוד רשת יותרת המוח
ת.ד. 1958
אלף אלונים, CA 91358
(805) 499-9973
פקס: (805) 480-0633
דוא"ל:

הקרן הלאומית למחלות יותרת הכליה
שדרות צפון 505
Great Neck, ניו יורק 11021
(516) 487-4992
דוא"ל: