מחלת שחמת המרה העיקרית (pbc) דיאטה ותוחלת חיים

מה עלי לדעת על שחמת המרה הראשונית (PBC)?

מהי ההגדרה הרפואית של שחמת המרה הראשונית (PBC)?

• שחמת המרה העיקרית (PBC) היא מחלה כרונית (לאורך זמן) המאופיינת בדלקת מתקדמת והרס של דרכי המרה הקטנות בתוך הכבד.

מהן צינורות המרה ומה הם עושים?

• צינורות המרה הם צינורות קטנים המובילים מרה מהכבד לצינורות הכבד הגדולים יותר ולתוך כיס המרה בו מאוחסנים מרה עד שאדם אוכל. לאחר מכן משוחררים המרה מכיס המרה דרך צינור המרה המשותף אל המעי הדק, שם הוא מפרק מזון לקליטה. לאחר מכן נספגים חומרים תזונתיים במעי הדק לשימוש בגוף.
• מערכת האינסטלציה מתחילה בכבד עם תעלות קליבר קטנות מאוד המתחברות לתעלות קליבר גדולות יותר ויותר, כמו עץ ​​בו זרדים מתחברים לענפים קטנים המתחברים לענפים גדולים יותר. למעשה, מערכת זו מכונה לעתים קרובות העץ המרה. תעלות המרה הגדולות והימניות והשמאליות, עדיין בתוך הכבד, מתחברות לצינור מרה נפוץ גדול עוד יותר הפועל מחוץ לכבד למעי הדק ממש מעבר לקיבה. צינור המרה השכיח מתחבר על ידי צינור הציסטה לכיס המרה.
• כיס המרה הוא איבר בצורת אגס, ניתן להרחבה, דמוי שק במערכת המרה. דרכי המרה המסתעפות עוברות דרך רקמות מיוחדות בכבד, הנקראות דרכי פורטל, אשר פועלות כמו צינורות לצינורות. למעשה, מסלולי הפורטל המסתעפים המכילים את דרכי המרה מכילים גם את כלי הדם הנכנסים והולכים מהכבד.
• צינורות המרה נושאים מרה, נוזל המיוצר על ידי תאי הכבד (הפטוציטים) ומשתנה על ידי תאי הרירית המרה (האפיתל) כאשר הוא זורם דרך צינורות המעי הדק.
• המרה מכילה חומרים הנדרשים לעיכול וספיגת שומן המכונה חומצות מרה, כמו גם תרכובות אחרות שהן מוצרים פסולת, כמו הפיגמנט בילירובין. (בילירובין הוא תרכובת צהובה-כתומה המיוצרת על ידי פירוק המוגלובין מכדוריות דם אדומות ישנות.)
• המרה מאוחסנת בכיס המרה בין הארוחות ומשתחררת למעי הדק במהלך עיכול הארוחות.

מהם הסימנים המוקדמים של PBC?

• הדלקת ב- PBC מתחילה בדרכי הפורטל של הכבד והיא כוללת את דרכי המרה הקטנות באזורים אלה. הרס תעלות המרה הקטנה חוסם את הזרימה הרגילה של המרה למעיים. המונח הרפואי לירידה בזרימת המרה הוא כולסטזיס. (Chole פירושו מרה וקיפאון פירושו כישלון או ירידה בזרימה.)
• כולסטזיס הוא היבט חשוב מאוד של מחלה זו. ככל שהדלקת ממשיכה להרוס יותר מצינורות המרה הללו, היא מתפשטת להשמדת תאי כבד סמוכים (הפטוציטים). ככל שמתרחש ההרס הדלקתי של ההפטוציטים, רקמת צלקת (פיברוזיס) נוצרת ומתפשטת באזורי ההרס.
• ההשפעות המשולבות של דלקת פרוגרסיבית, הצטלקות ורעילות של מרה שנלכדה בתוך הפטוציטים (תאי כבד) הגיעו לשיא בשחמת. שחמת מוגדרת כשלב המחלה כאשר יש צלקות כבד נפוצות כאשכולות (גושים) של הפטוציטים המשתחזרים (מתחדשים) עצמם בתוך הצלקות.
• מכיוון ששחמת מתרחשת רק בשלב המאוחר של ה- PBC, השם שחמת המרה העיקרית הוא למעשה לא נכון עבור חולים בשלבים המוקדמים יותר של המחלה. עם זאת, המונח הנכון והמפנק יותר מבחינה טכנית עבור PBC, כולנגיטיס כרונית הרסנית שאינה תומכת, מעולם לא נעשה שימוש נרחב וככל הנראה לא יחליף את PBC.

שכיחות שחמת המרה הראשונית

PBC היא מחלה הפוגעת באופן יחסי בנשים, כאשר 10 נשים לכל גבר הסובל מהמחלה. זו גם מחלה של בגרות שמעולם, באופן מוזר, מעולם לא אובחנה בילדותה. האבחנה נעשית בתדירות הגבוהה ביותר בקרב נשים בגיל העמידה בגילאי 30-60 שנה. PBC נחשב למחלה נדירה, אך לא נדירה. מחקרים מצביעים על כך שמספר האנשים הסובלים מ- PBC בזמן נתון (המכונה שכיחות המחלה) נע בין 19 ל- 251 למיליון אוכלוסייה במדינות שונות. אם נתונים אלה מותאמים כדי לפצות על העובדה ש- PBC נמצא רק אצל מבוגרים וכי 90% מהאנשים שנפגעו הם נשים, הרי שהשכיחות המחושבת היא 25-335 למיליון נשים ו 2.8-37 למיליון גברים.

המחקרים הגדולים והטובים ביותר לטווח הארוך על PBC נערכו בצפון אנגליה. ממצאי המחקר מצביעים על כך שמספר המקרים החדשים של PBC לאורך זמן (המכונה שכיחות המחלה) גדל בהתמדה מ 16- למיליון אוכלוסייה בשנת 1976 ל- 251 למיליון בשנת 1994. למרבה הצער, לא נערכו מחקרים דומים במקומות אחרים כדי לאמת או להפריך את האמונה כי שכיחות ושכיחות PBC עולה ברחבי העולם .

מחקר מקיף אחד שנערך בצפון אנגליה משנת 1987 עד 1994 תוכנן במיוחד כדי למצוא אנשים עם PBC. על פי קריטריונים מחמירים לאבחון PBC, הם זיהו בסך הכל 770 חולים. מתוכם, מספר האנשים שאובחנו לאחרונה עם PBC במהלך 7 השנים הללו בלבד היה 468. לפיכך, חוקרים קליניים שהתעניינו ב- PBC ערכו מחקרים אפידמיולוגיים נרחבים (סיבה והפצה) של PBC במשך כמעט 20 שנה באותו אזור גיאוגרפי. מוקד מאמץ מרוכז כל כך תומך מאוד בדעה כי העלייה לכאורה במספר האנשים עם מחלת PBC היא אכן גידול אמיתי.

מהם התסמינים של שחמת המרה הראשונית?

ניתן לחלק את הסימפטומים והסימנים הגופניים (הממצאים) בקרב אנשים עם PBC לאותם ביטויים עקב:

• PBC עצמו
• סיבוכים של שחמת ב- PBC
• מחלות הקשורות לעיתים קרובות ל- PBC

הסימנים והתסמינים המרובים (ביטויים) של שחמת המרה הראשונית, מחלותיה הנלוות והסיבוכים של שחמת השתן.

שחמת המרה הראשונית	מחלות נלוות	סיבוכים של שחמת
עייפות	תפקוד לקוי של בלוטת התריס	בצקות ומיימת
גירוד	תסמונת סיצ'קה	דימום מגורמים
מחלת עצם מטבולית	התופעה של ריינו	אנצפלופתיה של הכבד
קסנטומות	סקלרודרמה	היפרספלניזם
ספיגת שומן וויטמינים	דלקת מפרקים שגרונית	קרצינומה הפטוצלולרית
צהבת	מחלת צליאק
היפר-פיגמנטציה	מחלות מעי דלקתיות
	דלקת בדרכי שתן

לעומת זאת, אנשים עם PBC לעיתים קרובות אינם סובלים מתסמינים. במחקר הגדול שנערך על 770 חולי PBC בצפון אנגליה, 56% לא סבלו מתסמינים בזמן האבחון.

מהם גורמי הסיכון לשחמת המרה הראשונית?

זיהוי גורמי סיכון להתפתחות PBC אמור להיות בראש סדר העדיפויות החשוב, אך מעט מאוד מפתיע נעשה מחקר בתחום זה. סקר שנערך בשנת 2002 השתמש בשאלות של סקר בחינות הבריאות והתזונה הלאומית של ממשלת ארה"ב. סקר זה השווה את התשובות של 199 חולי PBC עם אלו של 171 אחים ו 141 חברים של החולים. כצפוי, חולי PBC היו בעיקר נשים (10 עד 1 נשים לגברים), והגיל הממוצע היה 53 שנים.

החולים דיווחו כי חלו בשכיחות גבוהה של מחלות אוטואימוניות אחרות, כולל תסמונת סיקה ב 17.4% ותופעת ראינוד ב 12.5%. מעניין, 6% דיווחו שלפחות בן משפחה אחד אחר סבל מ- PBC. ניתוח סטטיסטי הראה כי הסיכונים להתפתחות PBC לחולים בהשוואה לחברים בביקורת היו:

• 492% גדולים יותר בגלל שיש להם מחלות אוטואימוניות אחרות
• 204% יותר בגלל שעישנו סיגריות
• 186% יותר בגין ניתוחי כריתת שקדים
• 212% יותר בקרב נשים כיוון שסבלו מדלקות בדרכי השתן או דלקות בנרתיק.

סיכונים מוגברים דומים נמצאו אצל חולי PBC כאשר הושוו לאחים ללא PBC.

מה גורם לשחמת המרה הראשונית?

הגורם ל- PBC נותר לא ברור. מידע עדכני מעלה כי הסיבה עשויה להיות כרוכה בחיסון אוטומטי, זיהום או נטייה גנטית (תורשתית), הפועלת לבד או בשילוב כלשהו. הבנה מלאה של הגורם ל- PBC תדרוש שני סוגים של מידע. האחת, המכונה האטיולוגיה, היא זיהוי האירועים המתחילים (המפעילים). האחר, המכונה הפתוגנזה, הוא גילוי הדרכים (המנגנונים) שבאמצעותם אירועי ההדק גורמים להרס דלקתי של דרכי המרה והפטוציטים. למרבה הצער, עדיין לא הוגדרו האטיולוגיה ולא הפתוגנזה של PBC.

הנושאים הבאים קשורים לסיבת PBC:

• מה התפקיד של חיסון אוטומטי?
• מהם נוגדנים אנטי-מיטוכונדריים (AMA)?
• האם ה- AMA מגיב עם תעלות המרה?
• מה גורם להרס תעלות המרה ב- PBC?
• מה תפקיד הזיהום?
• מה תפקיד הגנטיקה?

מה התפקיד של חיסון אוטומטי?

על פי רוב המומחים, ההנחה של PBC היא מחלה אוטואימונית, שהיא מחלה שמתרחשת כאשר רקמות הגוף מותקפות על ידי מערכת החיסון (ההגנה) שלו. ( אוטו ' פירושו עצמי .) סוכרת מסוג 1 היא דוגמא אחת למחלה אוטואימונית בה סוג של זיהום חולף (כזה שמאוחר יותר נעלם) מעורר תגובה חיסונית אצל אדם רגיש (נטוי גנטית). תגובה חיסונית מסוימת זו בסוכרת הורסת באופן סלקטיבי את התאים בלבלב המייצרים אינסולין.

למרות עדויות חזקות התומכות בתפיסה כי PBC הוא גם מחלה אוטואימונית, חלק מהתכונות של PBC אינן מאפיינות את החיסון האוטומטי. לדוגמא, כל שאר המחלות האוטואימוניות מופיעות אצל ילדים ומבוגרים כאחד, וכאמור, PBC מעולם לא אובחן בילדות. עם זאת, PBC ומחלות אוטואימוניות אחרות קשורות לנוגדנים (חלבונים קטנים שנמצאים בדם והפרשות הגוף) המגיבים עם חלבוני הגוף עצמו, המכונים " אנטיגן" .

השוואה בין שחמת המרה הראשונית למחלות אוטואימוניות קלאסיות

תכונה	שחמת המרה הראשונית	חסינות אוטומטית קלאסית
בעיקר נקבות	כן	כן
גיל בעת האבחנה	למבוגרים בלבד	ילדים ומבוגרים
נוגדנים אוטומטיים	כן	כן
אנטיגנים מוכרים על ידי נוגדנים אוטומטיים	מוגבל (מעטים)	מגוונים (רבים
HLA (לימפוציט אנושי) אנטיגנים) אסוציאציות	חלש	חזק
התאגדות עם אחרים מחלות אוטואימוניות	כן	כן
תגובה לסמים ש לדכא את המערכת החיסונית	עני	טוב

סוגים ספציפיים של תאי דם לבנים המכונים לימפוציטים מסוג B מייצרים נוגדנים. נוגדנים מזהים יעדי חלבון ספציפיים הנקראים אנטיגנים (חומרים המסוגלים לגרום לייצור נוגדנים.) כדי להקל על הדיון שלנו בנושא חיסון אוטומטי, הבה נבדוק תחילה מה קורה בסוג החסינות הנפוץ יותר. דרוש אנטיגנים חדשים או זרים כדי לייצר סוג חסינות רגיל זה. חיסונים, אורגניזמים זיהומיים (כמו וירוסים או חיידקים) או רקמות המושתלות בניתוח מכילים אנטיגנים זרים כאלה. כך, למשל, כאשר האדם מחוסן לראשונה למניעת טטנוס, אותו אדם נחשף לאחרונה לחלבוני טטנוס, שהם אנטיגנים זרים. מה קורה אז?

ראשית, תאים מתמחים ברקמות הגוף תופסים ומעכלים את חלבוני הטטנוס. ואז שברי החלבון נקשרים למולקולות מיוחדות הנקראות מולקולות HLA המיוצרות על ידי קומפלקס HLA. (HLA הוא קיצור של H uman L eukocyte A ntigen). מתחם HLA הוא קבוצה של גנים תורשתיים הנמצאים על כרומוזום 6. מולקולות HLA שולטות בתגובה החיסונית של האדם. בשלב הבא, שברי החלבון (אנטיגן) הקשורים למולקולות HLA נכנסו לפעולה (מפעילים או מגרים) תאי דם לבנים מיוחדים הנקראים לימפוציטים מסוג T. לאחר מכן הלימפוציטים מתחילים להתרבות (להתרבות) ולהפריש אותות כימיים בסביבתם.

לתמונה נכנסים גם סוג נוסף של תאי דם לבנים, הנקראים לימפוציטים B. ללימפוציטים B יש מולקולות על פני השטח שלהם, המכונים אימונוגלובולינים (Ig) שיכולים להיקשר ישירות לאנטיגנים של טטנוס לא מעוכלים . חלק חיוני ממערכת החיסון של הגוף, אימונוגלובולינים הם נוגדנים הנצמדים לחומרים זרים, כמו חיידקים, ומסייעים בהשמדתם. קשר זה מפעיל את לימפוציטים B, כלומר מכינים אותם לפעולה. בינתיים, הכימיקלים המופרשים לעיל של לימפוציטים T מופעלים מספקים אות עוזר ללימפוציטים B. אות זה אומר ללימפוציטים B להתחיל להתחיל להפריש את האימונוגלובולינים (נוגדנים ספציפיים) שמזהים במדויק את אנטיגן הטטנוס המגרה.

בשורה התחתונה כאן הנוגדנים שקושרים ומפעילים באופן ספציפי חלבוני טטנוס מונעים מאדם מחוסן לפתח טטנוס. מה שכן, גם הלימפוציטים T- וגם B- שוכנים בגוף כתאי זיכרון . המשמעות היא שהם יכולים לזכור לייצר כמויות מוגברות של נוגדנים כנגד אנטיגנים של טטנוס בכל פעם שיש לאדם זריקת מאיץ של החיסון. אז זה מה שקורה בסוג החסינות הנפוץ.

לעומת זאת, בחיסון האוטומטי, נוגדנים אוטומטיים, המיוצרים על ידי לימפוציטים מסוג B מגיבים נגד אנטיגנים עצמיים או אוטומטיים ולא נגד אנטיגנים זרים. בתגובה זו, לימפוציטים B המופעלים עדיין זקוקים לעזרה מכימיקלים המופרשים על ידי לימפוציטים מסוג T מופעלים. למרות שמערכת החיסון האנושית מסוגלת לזהות מספר אינסופי כמעט של אנטיגנים, בדרך כלל היא אינה מכירה או מגיבה לאנטיגנים אוטומטיים . ההיעדר הצפוי של תגובות חיסוניות נגד עצמי נקרא סובלנות.

כך, בכל המחלות האוטואימוניות, כולל PBC, הסובלנות (היעדר תגובה חיסונית) הופכת לקויה (הולכת לאיבוד) עבור אוטואנטיגנים המוכרים על ידי לימפוציטים T- וגם B-. במילים אחרות, תגובה חיסונית לאנטי-אנטיגנים אכן מתרחשת. יתרה מזאת, במחלות אוטואימוניות, לימפוציטים מסוג B מייצרים תחילה נוגדנים אוטומטיים שמזהים אנטיגן בודד. עם זאת, עם הזמן, לימפוציטים מסוג B מייצרים נוגדנים אוטומטיים חדשים המזהים אנטיגנים אוטומטיים נוספים הנבדלים מהאנטי-אנטיגן הראשוני. עם זאת, PBC היא המחלה האוטואימונית כביכול היחידה בה רצף זה אינו מתרחש. במילים אחרות, ב- PBC, הנוגדנים האוטומטיים מזהים רק את האנטי-נוגן הראשוני.

מהם נוגדנים אנטי-מיטוכונדריים (AMA)?

בין 95% ל 98% מהאנשים עם PBC יש נוגדנים אוטומטיים בדם המגיבים עם הרירית הפנימית של המיטוכונדריה. נוגדנים אוטומטיים אלה נקראים נוגדנים אנטי-מיטוכונדריים (AMA). מיטוכונדריה הם מפעלי האנרגיה הקיימים בכל התאים שלנו, ולא רק תאי הכבד או דרכי המרה. המיטוכונדריה משתמשות בחמצן שנשא בדם מהריאות כדלק לייצור אנרגיה. AMA נקשרים לאנטיגנים חלבונים הכלולים במתחמי מולטי-אנזים (חבילות אנזימים) בתוך הרירית הפנימית של המיטוכונדריה. מתחמי המול-אנזים מייצרים תגובות כימיות מרכזיות הנחוצות לכל החיים. מתחמים אלה מכונים מולטינזים מכיוון שהם מורכבים מיחידות אנזים מרובות.

AMA מגיבה באופן ספציפי כנגד רכיב במתחם רב-אנזים זה הנקרא E2. ב- PBC, AMA מגיבה באופן עדיף עם המרכיב E2 של אחד המולטיזימים הנקרא קומפלקס pyruvate dehydrogenase (PDC). בהתאם, האנטיגן מכונה PDC-E2. החשיבות המעשית של כל אלה היא בכך שמשתמש כיום באנטיגן PDC-E2, כפי שנדון בהמשך, בבדיקת אבחון לגילוי AMA. אנטיגן PDC-E2 מכונה גם M2, מונח שהוצג בכדי לייעד אותו כאנטיגן המיטוכונדריאלי השני שהתגלה על ידי חוקרים המעוניינים ב- PBC.

האם ה- AMA מגיב עם תעלות המרה?

ככל שתעלות המרה הן יעדי ההרס העיקריים ב- PBC, נשאלה השאלה האם ה- AMA מגיב עם רירית האפיתל של צינורות המרה. אז החוקרים הכינו נוגדנים ל- PDC-E2. כצפוי, הם מצאו כי הנוגדנים הללו נקשרו למיטוכונדריה שבתאים. עם זאת, מידע עדכני מעלה כי נוגדנים אוטומטיים מסוג AMA נקשרים גם ל- PDC-E2 שנמצא מחוץ למיטוכונדריה ועם זאת בתוך תאי האפיתל המצפים את דרכי המרה. אכן, תאים אלה הם יעדי ההרס העיקריים ב- PBC.

הצטברות זו של PDC-E2 בתוך תאי האפיתל המרה נצפתה באופן בלעדי בכבדי חולי PBC ולא בכבדים רגילים או בכבדים מחולים עם כל סוג אחר של מחלת כבד. מעניין לציין כי זה נצפה גם בכבד של אותם שניים עד חמישה אחוז מחולי PBC אשר אין להם AMA בדם (PBC שלילי ב- AMA). יתרה מזאת, קשר אינטנסיבי של נוגדנים אלה לתאי אפיתל של המרה נמצא גם הוא האינדיקציה המוקדמת ביותר להישנות PBC בכבד המושתל. (PBC מטופל לפעמים באמצעות השתלת כבד, שנדון בהמשך.)

תצפיות אלה הובילו להשערה כי הנוגדנים ממש מגיבים עם אנטיגן מגורם זיהומי. הרעיון היה שהחומר הזיהומי נמצא בתאי האפיתל המרה של חולים עם PBC וכי הסוכן יכול גם להדביק את תאי המרה של כבד המושתל. (עיין בסעיף למטה בנושא תפקיד הזיהום).

מה גורם להרס תעלות המרה ב- PBC?

AMA הם חשובים להפליא כסמן אבחוני בחולים עם PBC. למרות זאת, אין שום עדות לכך שה- AMA עצמו גורם להרס של תאי האפיתל המרה המצויים בתעלות המרה הקטנות. נראה כי לא נוכחות ולא כמות (טיטר) של AMA בדם קשורה להרס הדלקתי של דרכי המרה. אכן, חיסון של בעלי חיים עם אנטיגן PDC-E2 מביא לייצור של AMA ללא כל נזק לכבד או בדרכי המרה (פתולוגיה).

מה אם כן גורם להרס תעלות המרה ב- PBC? מבדיקת ביופסיות כבד מאנשים עם PBC עולה כי לימפוציטים מסוג T מקיפים ופולשים לתעלות המרה הקטנות. כך, נראה כי לימפוציטים מסוג T אחראים למותם של תאי האפיתל המרה המצויים בתעלות והרס צינוריות המרה. לימפוציטים מסוג T המסוגלים להרוג ישירות תאי מטרה (למשל תאי אפיתל של המרה) מכונים ציטוטוקסיות T-לימפוציטים, כלומר, תאי T אלה רעילים לתאי המטרה. ולמעשה, נצפו לימפוציטים מסוג ציטוטוקסיים בביופסיות כבד כדי לפלוש לצינורות המרה ולהימצא באזורים בהם תאי האפיתל המרה מתים.

לימפוציטים מסוג T אחרים המקיפים את דרכי המרה ידועים כמייצרים כימיקלים שיכולים גם לגרום למוות של תאי האפיתל המרה. חלק מכימיקלים אלה ממריצים למעשה את תאי האפיתל המרה עצמם להפרשת חלבונים קטנים שמושכים יותר לימפוציטים מסוג T. באופן פרדוקסאלי, אם כן, תגובה זו של תאי האפיתל המרה עלולה לגרום לפגיעה גדולה עוד יותר בתעלות המרה, מעין מעגל קסמים.

מחקרים אחרונים שנערכו על לימפוציטים מסוג T מבודדים מהכבד המודלק של חולי PBC הראו כי לימפוציטים מסוג T אלה יכולים, למעשה, להרוג תאי אפיתל של המרה. יתר על כן, רבים מהלימפוציטים מסוג T זיהו את השברים המעוכלים של PDC-E2. תצפיות אלה מצביעות על האפשרות (השערה) כי לימפוציטים מסוג T עלולים לתקוף את תאי האפיתל המרה, מכיוון שתאים אלה מציגים אנטיגנים PDC-E2 במולקולות ה- HLA שלהם (Human Lymphocyte Antigen) אליהם הלימפוציטים T מגיבים. עם זאת, אין שום עדות ישירה שתומכת בהשערה זו. העובדה היא כי עדיין נותר לקבוע את האנטיגנים בפועל על תאי האפיתל המרה המוכרים על ידי לימפוציטים T- פולשים והרסניים. עם זאת, תאי האפיתל המולידי אכן מכילים מולקולות, כמו מולקולת הדבקה תאית-1, הנדרשות כדי לימפוציטים T מופעלים להיצמד לתאים שהם הורגים.

מה תפקיד הזיהום?

האפשרות ש- PBC נגרם כתוצאה מזיהום בנגיף, חיידק או פטריה יצרו מספר מחקרים. עד כה, אף אחד מהם לא הראה באופן מוחלט כי PBC הוא מחלה זיהומית או אפילו שהיא מופעלת על ידי זיהום מוגבל (לא מתמיד). ברור ש- PBC אינו קשור לזיהום על ידי אף נגיף הפטיטיס הידוע. יתרה מזאת, אף אחד מהנגיפים החדשים שעלולים לגרום למחלות כבד לא נמצא עדיפות או בלעדית באינדיבידואלים עם PBC.

החוקרים רודפים כרגע לידים המציעים כי תאי האפיתל המרה של אנשים עם PBC עשויים להכיל וירוס זיהומי השייך לקבוצת הנגיפים הנקראים רטרו-וירוסים. (נגיף הכשל החיסוני האנושי, HIV, הוא דוגמא לנגיף רטרו-וירוס.) מחקרים אלה זיהו שברים גנטיים של רטרו-וירוס בתאי האפיתל המרה של אנשים עם PBC. עם זאת, נדרש מחקר נוסף כדי לענות על השאלה החשובה האם PBC נגרם כתוצאה מזיהום רטרו-ויראלי.

האפשרות ש- PBC נגרם כתוצאה מזיהום בחיידקים מסקרנת חוקרים קליניים במשך עשרות שנים. אתה מבין, המיטוכונדריה בתאי היונקים נגזרו במהלך האבולוציה מחיידקים. לפיכך, חיידקים רבים מכילים אנטיגנים המגיבים עם ה- AMA המצוי באנשים עם PBC. חלק מהחיידקים הללו תרבו משתן של אנשים עם PBC הסובלים מדלקות בדרכי השתן. באופן מעניין, כפי שנדון בהמשך, זיהוי חוזר בדרכי השתן הוכר כגורם סיכון להתפתחות PBC.

קשר זה בין זיהום בדרכי השתן לבין PBC הוביל להשערות כי זיהום חיידקי עשוי לעורר תגובה חיסונית שהתפתחה לתגובה אוטואימונית. למרות שהשערות הללו מתקבלות על הדעת, אין כרגע הוכחות ישירות לכך שרצף האירועים הזה מתרחש ב- PBC. לאמיתו של דבר, כיום קיימות טכניקות מולקולריות לסינון כבד לנוכחות כל סוג של חיידקים. עד כה, מחקרים מסוג זה לא מצאו שום עדות לזיהום חיידקי כרוני ב- PBC.

אפשרות מסקרנת נוספת היא שזיהום בנגיף, חיידק, פטריה או טפיל עשוי להכניס חלבונים זרים המחקים את האנטיגנים החלבוניים של המיטוכונדריה. תגובה חיסונית כנגד חלבונים זרים אלו עלולה לפתח נוגדנים ולימפוציטים T המגיבים עם החלבונים העצמיים המחקים, ובכך לגרום לחיסון אוטומטי. במילים אחרות, מערכת החיסון של הגוף מגיבה לחלבונים הזרים אך היא מגיבה כנגד החלבונים המיטוכונדריה שלו. תופעה זו מכונה חיקוי מולקולרי .

אחת הדוגמאות הטובות ביותר לחיקוי מולקולרי נמצאת בקדחת שגרונית. מצב זה הוא תגובה אוטואימונית הכוללת את העור, המפרקים ושריר הלב, הנגרמת כתוצאה מתגובה חיסונית לזיהום בקטריאלי סטרפטוקוק. כעת, בדרך כלל מאובחנים קדחת שגרונית תוך מספר שבועות מרגע דלקת גרון. לכן, הרופאים הכירו בקשר שבין שני האירועים (זיהום סטרפטוקוקאלי וחום שיגרון) לפני שהבינו חיקוי מולקולרי. עם זאת, PBC הוא בדרך כלל מצב עדין יותר שאולי לא מאובחן במשך שנים רבות. לפיכך, אם זיהום חולף היה גורם לחיקוי מולקולרי ב- PBC וגורם לתגובה אוטואימונית, ניתן היה לפספס בקלות את הקשר בין הזיהום למחלה האוטואימונית.

מה תפקיד הגנטיקה?

PBC לא מועבר על ידי תורשה מהורים עם המחלה לילדיהם. לפיכך, PBC אינו מחלה תורשתית (גנטית) קלאסית, כמו סוכרת למשל. עם זאת, ברור שהגנים של מערכת החיסון שלנו שולטים בתגובות אנושיות לזיהומים עם חיידקים ווירוסים. הגנים של מערכת החיסון שולטים גם הם בסיכון להתפתחות מחלות אוטואימוניות. מחקרים הראו שיש קשרים חלשים בין PBC לגנים תורשתיים מסוימים של מערכת החיסון. העובדה שלאנשים רבים ללא PBC יש גם גנים חיסוניים זהים מעידה כי הגנים עצמם אינם קובעים אם חולה מפתח את המחלה.

בהתאם, נראה כי חלק מהגנים החיסוניים מייצרים רגישות ל- PBC, אולם המחלה אינה מופיעה ללא אירועים נוספים. מלבד זאת, גנים חיסוניים אחרים עשויים לשלוט על התקדמות המחלה. גנים אלה שכיחים יותר בקרב אנשים עם PBC מתקדם מאשר אצל אנשים עם השלבים המוקדמים יותר של PBC. ואכן, לאחרונה, גנים נוספים המעורבים באיתות חיסוני נמצאו כסמנים של רגישות והתקדמות מחלות. מחקרים שנערכים כעת על אנשים שקרובי משפחה קרובים להם גם הם מסוג PBC עשויים להבהיר במדויק אילו גנים קשורים לרגישות ולהתקדמות של PBC.

ביטויים עקב שחמת המרה הראשונית עצמה

הביטויים הבאים (תסמינים וממצאים) עקב PBC יידונו:

• עייפות
• גירוד
• מחלת עצם מטבולית
• קסנטומות
• צהבת
• היפר-פיגמנטציה
• ממאירות

עייפות

התסמין השכיח ביותר של PBC הוא עייפות. נוכחות וחומרת העייפות, לעומת זאת, לא תואמת (מתואמת) עם חומרת מחלת הכבד. יש לציין כי עייפות משמעותית יכולה להיות הסיבה או תוצאה של קשיי שינה או דיכאון.

עייפות הקשורה לדלקת בכבד מאופיינת לרוב באנרגיה תקינה במהלך המחצית הראשונית לשני שליש מהיום ולאחריה אובדן אנרגיה עמוק הדורש מנוחה או ירידה משמעותית בפעילות. לפיכך, כאשר אנשים מדווחים כי הם מותשים בבוקר, סביר להניח כי חסך שינה ודיכאון הם הגורם לתשישות ולא PBC. מרבית האנשים הסובלים מ- PBC מדווחים כי תנומה אינה מחדשת אותם. לעומת זאת, אנשים רבים עם PBC חווים באופן בלתי מוסבר ימים מדי פעם ללא אובדן אנרגיה.

לסיכום, המאפיינים העיקריים של עייפות כתוצאה מדלקת בכבד ב- PBC הם:

• לעתים קרובות העייפות נעדרת בבוקר
• ירידה מהירה באנרגיה בהמשך היום
• אי התחדשות עם תקופת מנוחה
• מדי פעם ללא עייפות

גירוד

שכיחה כמעט כמו עייפות ב- PBC, גירוד (עורק) בעור משפיע על רוב האנשים בזמן כלשהו במהלך המחלה. הגירוד נוטה להתרחש בשלב מוקדם של המחלה, כאשר אנשים עדיין בעלי תפקודי כבד טובים. לאמיתו של דבר, גירוד יכול אפילו להיות התסמין הראשוני של PBC.

מעניין לציין שחלק מהנשים עם PBC חוו גירוד בשליש האחרון (שלושה חודשים) של ההיריון הקודם, לפני שהן ידעו על ה- PBC שלהן. במצב שנקרא כולסטזיס בהריון, חלק מהנשים הנורמליות בדרך כלל במהלך השליש האחרון מפתחות כולסטזיס וגירוד שנפתרות לאחר הלידה. (זכור כי פירוק כולסטזיס פירושו ירידה בזרימת המרה.) כמובן שרוב הנשים הסובלות מכולסטזיס בהריון אינן ממשיכות לפתח PBC. עם זאת, מסתבר שחלק מהנשים המאובחנות כחולי PBC מעניקות היסטוריה של גרד כזה במהלך ההיריון הקודם.

באופן אופייני, הגירוד ב- PBC מתחיל בכפות הידיים וסוליות כפות הרגליים. בהמשך, זה עשוי להשפיע על כל הגוף. העוצמה משתנה בקצב צירדי, כלומר הגרד יכול להחמיר בלילה ולהשתפר במהלך היום. גירוד לילי עלול לשבש את השינה ולהוביל לחסך בשינה, עייפות ודיכאון. לעיתים נדירות, הגירוד כה חמור ולא מגיב לטיפול, עד שהאדם עלול להתאבד. גירוד ושריטה ממושכים גורמים לסימני שריטות (שינויים), להתעבות ולהכהות של העור.

הגורם (אטיולוגיה ופתוגנזה) לגירוד נותר לא ברור. חומצות המרה, כאמור, בדרך כלל מועברות במרה מהכבד, דרך דרכי המרה, אל המעי. לאחר מכן נספגים מחדש רוב חומצות המרה במעי וחוזרים לכבד לצורך עיבוד מחדש ומחזור. לפיכך, בכולסטזיס, חומצות המרה הגביות מהכבד, מצטברות בדם, ובמשך כמה שנים נחשדו כגורם לגירוד. אולם, מחקרים מודרניים הפכו כמעט את הרעיון כי הגירוד ב- PBC ובמחלות כבד כולסטטיות אחרות נגרם על ידי חומצות מרה.

לאחרונה נחשב הגירוד (המוצב) לגירוי כתוצאה מהצטברות של אנדורפין, חומר טבעי המחבר (נקשר) לקולטנים הטבעיים (המקבלים) למורפיום בעצבים. אתה מבין, עצבים בעור נושאים את תחושת הגירוד. אכן, הממצא כי הגירוד השתפר אצל חלק מהאנשים שטופלו בתרופות החוסמים את הקשר של מורפיום או אנדורפינים לעצבים תמך בשיקול זה. עם זאת, חולים רבים אינם מגיבים לתרופות החוסמות הללו, ומציעים כי גורמים או מנגנונים אחרים מעורבים בייצור גירוד.

מחלת עצם מטבולית

אנשים עם PBC עשויים לחוות כאבים בעצמות רגליהם, האגן, הגב (עמוד השדרה) או המותניים. כאב עצם זה יכול לנבוע מאחת משתי מחלות עצם, אוסטאופורוזיס (המכונה לעיתים עצמות דקות) או אוסטאומלציה (עצמות רכות). לאנשים הסובלים מ- PBC יש סיכוי גדול יותר לסבול מעצמות לא טובות בהשוואה לאנשים רגילים באותו גיל ומין. עם זאת, רוב האנשים הסובלים מאוסטיאופורוזיס או אוסטאומלציה אינם סובלים מכאבים בעצמות. ובכל זאת, מיעוט אכן חווה כאבי עצמות שיכולים להיות חמורים, לרוב כתוצאה משברים בעצמות.

עצמות מסועפות בצורה לא טובה (אוסטאופניה) מאפיינות הן אוסטאופורוזיס והן אוסטאומלציה. הגורם לאוסטאופניה באוסטיאופורוזיס, עם זאת, אינו ידוע, אם כי התפתחות האוסטיאופורוזיס נוטה להאיץ אצל נשים לאחר הופעת גיל המעבר. באוסטיאופורוזיס יש אובדן כרוני, מואץ של סידן וחלבון מהעצמות. לעומת זאת באוסטאומלציה, האוסטאופניה נובעת מכישלון העצמות. הגורם לאוסטאומלציה הוא מחסור בוויטמין D.

בעוד שעיבוד (חילוף החומרים) של הגוף של סידן וויטמין D תזונתי תקין ב- PBC, חילוף החומרים של העצמות אינו תקין. חילוף חומרים תקין של עצם כרוך באיזון מתמשך בין ייצור עצם חדשה, הסתיידות עצם ואובדן עצם. ויטמין D ממלא תפקיד מפתח בוויסות התמצית של סידן בעצמות. מה אם כן גורם למחסור בוויטמין D ב- PBC? ראשית, אנשים עם PBC וכולסטזיס מתקדם, המוכרים בדרך כלל על ידי צהבת משמעותית, יכולים להיות בעלי ירידה ביכולת לספוג ויטמין D מהתזונה. (אנא עיין בסעיף בנושא ספיגת שומן וצהבת.) בנוסף, תפקוד לקוי של לבלב, צליאק וקרשת עורקים עם צמיחת יתר של חיידקים עשויים להופיע אצל אנשים עם PBC. כל אחד ממצבים אלו יכול לפגוע עוד יותר ביכולת לספוג ויטמין D תזונתי מהמעי.

המחסור בוויטמין D הנוצר הוא הגורם לירידה בהפקדת הסידן בעצמות באוסטאומלציה. כל אלה נאמרו, בהשוואה לאוסטאופורוזיס, אוסטאומלציה נדירה, במיוחד בקרב אנשים שנחשפים לאור שמש לאורך כל השנה. הסיבה לכך היא שאור השמש ממריץ את ייצור הויטמין D בעור, שיכול לפצות על הספיגה הלקויה של ויטמין D מהתזונה.

קסנטומות

הכולסטרול עלול להצטבר בעור סביב העיניים או בקמטי עור בכפות הידיים, סוליות, מרפקים, ברכיים או ישבן. באופן קולקטיבי נקראים משקעים שעווה וגדלים אלה קסנטומות. משקעים כאלה סביב העיניים מכונים גם xanthalasma. קסנטומות שכיחות יותר ב- PBC מאשר בכל מחלות כבד אחרות הקשורות לכולסטזיס. מרבית קסנטומות אינן גורמות לתסמינים, אך אלו על כפות הידיים לפעמים יכולות להיות כואבות. לעיתים רחוקות, קסנטומות מפקדות בעצבים וגורמות לנוירופתיה (מחלת העצב). נוירופתיה זו מאופיינת בתחושה לא תקינה באזורי הגוף, לרוב הגפיים, המסופקים על ידי העצבים המושפעים.

למרות שרמות גבוהות של כולסטרול בדם שכיחות ב- PBC ובמחלות כבד אחרות הסובלות מכולסטזיס, קסנטומות מתפתחות אצל פחות מ- 5% מהאנשים שאובחנו עם PBC. קסנטומות נוטות לא להופיע עד שכולסטרול הסרום עולה לרמות גבוהות מאוד, למשל, מעל 600 מ"ג / ד"ל. קסנטומות נוטות להיעלם באופן ספונטני בקרב אנשים עם מחלת כבד מתקדמת כתוצאה מפגיעה בייצור הכולסטרול בכבד הפגוע. חשוב לציין כי הרמות הגבוהות של הכולסטרול בסרום ב- PBC אינן מגבירות את הסיכון למחלות לב מכיוון שהרכב הכולסטרול שונה מהכולסטרול הרגיל (לא טיפוסי) ואינו נופל בקלות בכלי הדם.

ספיחת ספיגה של ויטמינים מסיסים בשומן

ככל שכמות חומצות המרה הנכנסות למעיים פוחתת עם התגברות הכולסטרזיס, אנשים יכולים לאבד את היכולת לספוג את כל השומן הקיים בתזונה שלהם. הפחתה זו בספיגת השומן, הנקראת malabsorption, מתרחשת מכיוון שחומצות המרה נחוצות לספיגת מעיים תקינה של השומן. לכן, כאשר כולסטזיס מתקדם מונע מכמויות מספקות של חומצות מרה להגיע אל המעי הדק, מופחתת ספיגת השומן התזונתי ושל הוויטמינים A, D, E ו- K. כתוצאה מכך, שומן לא מעוכל המועבר למעי הגס גורם לשלשול, בעוד המשך ספיגת השומן עלול להוביל לירידה במשקל ולמחסור בוויטמינים. מדידה במעבדה של כמות השומן בתנועות המעי יכולה לגלות האם השומן התזונתי נספג כרגיל או לא.

ויטמינים A, D, E ו- K, המכונים באופן קולקטיבי את הוויטמינים המסיסים בשומן, נספגים מהמעי באותו אופן בו נספג השומן התזונתי. לפיכך, חסרים של ויטמינים אלה יכולים להתרחש בכולסטזיס מתקדם. כמו כן, זכור כי חלק מהמצבים האחרים הקשורים ל- PBC, כמו אי ספיקת לבלב, צליאק וקרשת עורית עם צמיחת יתר של חיידקים, יכולים גם הם להוביל לספיגת שומן ושל הוויטמינים המסיסים בשומן. לפני התפתחות של צהבת, לעומת זאת, חסרים בוויטמינים A ו- E מתרחשים למעשה רק במיעוט של אנשים עם PBC. מחסור בוויטמין A גורם לירידה בראייה בחושך. מחסור בוויטמין E יכול לגרום לתחושות עור לא תקינות או לחולשת שרירים כתוצאה מהשפעותיו על העצבים המשתרעים מחוט השדרה.

כפי שכבר צוין, מחסור בוויטמין D מביא לאוסטאומלציה (עצמות עם כמויות לא מספיקות של סידן המופקדות בהן.) מחסור בוויטמין K מפחית את ייצור הכבד של חלבוני קרישת דם וכתוצאה מכך גורם לנטייה לדמם בקלות. כמו כן, המחסור המתקבל בגורמי קרישה גורם לבדיקת דם שנקראת זמן הפרוטרומבין (בדיקת קרישת דם) להיות לא תקינה. פרותרומבין הוא גורם קרישה המיוצר בכבד ונחוץ לקרישת דם תקינה. חשוב להכיר בכך שהנזק בכבד עצמו יכול גם לפגוע בייצור של גורמי קרישת דם ולגרום לדימום קל וזמן פרותרומבין חריג.

צהבת

אחד הסימנים העיקריים להתפתחות PBC מתקדמת הוא צהבת, שהיא מראה צהוב של לבנות העיניים והעור. צהבת בדרך כלל מורגשת לראשונה כצהבהבה של לבנות העיניים. הצהבת משקפת רמות מוגברות של בילירובין בדם. הבילירובין הוא מוצר פסולת צהוב המיוצר בדרך כלל בעיקר בכבד, מועבר במרה במעי ומועבר בצואה (תנועות מעיים).

ככל שמחמירה של כולסטזיס כתוצאה מהרס של תעלות המרה הקטנות הנושאות מרה מהכבד, רמות הבילירובין עולות בדם וגורמות לצהבת. צהבת עדינה ניתנת לגילוי רק באור שמש ולא באור מלאכותי. עדיין, הצהבת לא נראית עד שרמת הבילירובין בדם (בדרך כלל מתחת לכמ"ג%) עולה לכשלושה מ"ג%. ההופעה בו זמנית של צהבת וגם גירוד שכיחה פחות מהופעת הגירוד בלבד, אך שכיחה יותר מכל הצהבת שקדמה לגירוד או צהבת ללא גירוד.

היפר-פיגמנטציה

כולסטזיס מגביר את ייצור הפיגמנט הכהה, המלנין, שנמצא בעור. התכהות העור נקראת היפר-פיגמנטציה. מה שבולט בפיגמנטציה הוא שהוא מתרחש באזורים חשופים לשמש וגם לא חשופים בגוף. יתר על כן, גירוד ממושך בגלל גירוד חמור ב- PBC עשוי להעצים את הפיגמנטציה, מה שמוביל לאזורים כהים ולמראה עור כתום או מנומר של העור.

ממאירות

דיווחים מוקדמים הצביעו כי נשים עם PBC עשויות להיות בסיכון מוגבר לפתח סרטן שד. אולם לאחר מכן, מחקרים גדולים יותר לא אישרו אפשרות זו. אנא עיין בפרק בנושא סרטן הכבד (סרטן כבד תאי).

ביטויים לסיבוכים של שחמת בשחמת המרה הראשונית

יידונו הביטויים של הסיבוכים הבאים לשחמת:

• בצקות ומיימת
• דימום מגורמים
• אנצפלופתיה של הכבד
• היפרספלניזם
• תסמונת הפטירנה
• תסמונת Hepatopulmonary
• סרטן הכבד (קרצינומה כבד-תאי)

בצקת ומיימת

עם התפתחות שחמת הכבד, נשלחים אותות לכליות לשמירה על מלח ומים. נוזל עודף זה מצטבר תחילה ברקמה שמתחת לעור הקרסוליים והרגליים (בגלל לחץ הכובד). הצטברות נוזלים זו נקראת בצקת או בצקת בוקעת . בצקת נקישה מתייחסת לתצפית שלחיצת קצה האצבע כנגד קרסול או רגל נפוחה גורמת להטבעה שנמשכת זמן מה לאחר שחרור הלחץ. למעשה, כל סוג של לחץ מספיק, כמו החלק האלסטי של הגרביים, יכול לייצר בצקת חורצנית. הנפיחות לרוב גרועה בסוף היום ועשויה להפחית בין לילה. ככל שנשארים יותר מים ומים ותפקוד הכבד פוחת, עלול להצטבר נוזל גם בבטן. הצטברות נוזלים זו (המכונה מיימת) גורמת לנפיחות בבטן.

דימום מגוונות

בשחמת, רקמת הצלקת (פיברוזיס) והנוזלים המתחדשים של הפטוציטים חוסמים (חוסמים) את זרימת הדם בעורק הפורטל כמעט בכל החולים. וריד הפורטל נושא דם מהמעיים, הטחול ואיברי הבטן האחרים לכבד בדרך חזרה ללב ולריאות. הצטברות הלחץ הנגרמת על ידי הסתימה בעורק הפורטל נקראת יתר לחץ דם. כאשר הלחץ בעורק הפורטל הופך להיות גבוה מספיק, הוא גורם לדם לזרום בכלי אלטרנטיבה (נתיבים בעלי התנגדות פחותה.) לעתים קרובות, כלים אלו כוללים ורידים בטנה בחלקו התחתון של הוושט ובחלקו העליון של הקיבה.

כאשר הוורידים הללו מתרחקים (מתרחבים) בגלל זרימת הדם והלחץ המוגברים, הם מכונים דליות בוושט או בקיבה, תלוי היכן הם נמצאים. לכן, יתר לחץ דם פורטלי וגוונים מתפתחים ב- PBC לאחר הקמת שחמת. רק מיעוטם של אנשים הסובלים מ- PBC מפתח יתר לחץ דם ושערים לפני שחלת שחמת. ככל שלחץ הפורטל גבוה יותר, כך הגורמים גדולים יותר (ורידים מופרכים).

לפיכך, אנשים עם גוונים גדולים נמצאים בסיכון לגורמים להתפרץ ולדמם למעיים. לכן מומלץ לאנשים עם PBC לבצע אנדוסקופיה עליונה בזמן האבחנה וכשלוש שנים לאחר מכן כדי לאתר ואז, במידת הצורך, לטפל בגורמים. אנדוסקופיה עליונה היא מבט ישיר עם מכשיר צינורי (אנדוסקופ עליון) אל הוושט והקיבה.

אנצפלופתיה כבד

החלבון בתזונה שלנו מומר על ידי חיידקים הנמצאים בדרך כלל במעיים לחומרים שיכולים לשנות את תפקוד המוח. כאשר חומרים אלה (אמוניה, למשל) מצטברים בגוף, הם הופכים רעילים. באופן רגיל, תרכובות אלה שעלולות להיות רעילות ניתנות בעורק הפורטל לכבד הרגיל בו הם רעלים.

כאשר קיימים שחמת ויתר לחץ דם פורטלי, חלק מזרימת הדם בעורק הפורטל, כפי שכבר תואר, עוקף את הכבד על ידי זרימת כלי דם חלופיים. חלק מהתרכובות הרעילות עוברות מסלול עוקף זה ובכך נמלטות מהגמילה מרעלים מהכבד. שאר התרכובות הרעילות נעות עם שאר זרימת הדם הפורטלית לכבד. עם זאת, כבד פגוע עשוי לתפקד בצורה גרועה עד כדי כך שהוא לא יכול לסלק רעלים מההרכבים הרעילים המצויים בדם הפורטלי. במצב זה, התרכובות הרעילות יכולות לעבור דרך הכבד ולהימלט מגמילה מרעלים.

כך, בשתי דרכים אלה, בפרופורציות משתנות - מסתובבים (עוקפים) את הכבד ועוברים ישר דרך הכבד - התרכובות הרעילות מצטברות בדם. כאשר התרכובות הרעילות המצטברות בזרם הדם פוגעות בתפקוד המוח, המצב נקרא אנצפלופתיה של הכבד. שינה במהלך היום ולא בלילה (היפוך דפוס השינה הרגיל) היא בין התסמינים המוקדמים ביותר של אנצפלופתיה של הכבד. תסמינים אחרים כוללים עצבנות, חוסר יכולת להתרכז או לבצע חישובים, אובדן זיכרון, בלבול או רמות תודעה מדוכדכות. בסופו של דבר אנצפלופתיה קשה של הכבד גורמת לתרדמת.

היפרספלניזם

הטחול משמש בדרך כלל כמסנן המסלק כדוריות דם אדומות ישנות, תאי דם לבנים וטסיות דם (חלקיקים קטנים המסייעים לעצור דימום משטח חתוך) מהדם. עם עליית לחץ הפורטל, הוא חוסם יותר ויותר את זרימת הדם מהטחול לכבד. הלחץ האחורי שהתקבל בכלי הדם המגיע מהטחול גורם לאיבר הגדלה (טחול המשטה). לפעמים הטחול נמתח כל כך גדול שהוא גורם לכאבי בטן.

ככל שהטחול מתרחב, הוא מסנן יותר ויותר מרכיבי הדם. היפרספלניזם הוא המונח המשמש לתיאור טחול המוח הקשורים לספירת תאי דם אדומים נמוכים (אנמיה), ספירת תאי דם לבנים נמוכים (לוקופניה) ו / או ספירת טסיות דם נמוכות (תרומבוציטופניה). האנמיה יכולה לגרום לחולשה, הלוקופניה תורמת לרגישות לזיהומים והתרומבוציטופניה עלולה לפגוע בקרישת הדם.

תסמונת הפטירנה

אנשים הסובלים ממחלות כבד מתקדמות ויתר לחץ דם פורטלי יכולים לפעמים לפתח את תסמונת הכבד. תסמונת זו מהווה בעיה קשה בתפקוד הכליות ללא נזק גופני ממשי לכליות עצמן. תסמונת ההפטרל מוגדרת על ידי כישלון מתקדם של הכליות בפינוי חומרים מהדם ומייצרת כמויות נאותות של שתן למרות ששמירה על כמה תפקודי כליות אחרים, כמו שמירת מלח. אם תפקוד הכבד משתפר או מושתלים כבד בריא לחולה הסובל מתסמונת הכבד, הכליות מתחילות לרוב לעבוד כרגיל. שיקום זה של תפקודי הכליות מעיד על כך שאי ספיקת כבד קשורה לחוסר יכולת של הכבד לייצר או לסלק רעלים מחומרים המשפיעים על תפקוד הכליות.

תסמונת הפטו-ריאתית

לעיתים רחוקות, ישנם אנשים הסובלים משחמת שחורה מתקדמת שיכולים לפתח את תסמונת הכבד הריאה. אנשים אלו יכולים לחוות קשיי נשימה מכיוון שהורמונים מסוימים שמשתחררים בשחמת מתקדמת גורמים לתפקוד חריג של הריאות. בעיית הריאות הבסיסית בתסמונת הפטו-ריאתית היא שהדם הזורם בכלי הדם הקטנים שבריאות אינו בא במגע מספיק עם הכלי האוויר (כיסי האוויר) של הריאות. לפיכך, הדם אינו יכול להרים מספיק חמצן מהאוויר הנושם והחולה נתקל בקשיי נשימה.

סרטן הכבד

אנשים עם PBC המפתחים שחמת הם בעלי סיכון מוגבר לפתח סרטן ראשוני של תאי הכבד (הפטוציטים) הנקראים סרטן הכבד (קרצינומה הפטוציולולרית). ראשוני מתייחס לעובדה שמקור הגידול בכבד. גידול משני מקורו במקום אחר בגוף והוא יכול להתפשט (גרורה) לכבד.

שחמת כתוצאה מסיבה כלשהי מגדילה את הסיכון לחלות בסרטן הכבד. לפיכך, התפתחות סרטן כבד ראשוני אצל אדם עם PBC אינה בלתי צפויה. עם זאת, נראה כי הסיכון לחלות בקרצינומה של הפטוצלולרי ב- PBC נמוך מהסיכון בשחמת הנגרמת כתוצאה ממחלות כבד אחרות, כמו דלקת כבד נגיפית כרונית. דו"ח משנת 2003 ציין כי קרצינומה של הפטוצלולרי עשויה להיות שכיחה יותר בקרב גברים בהשוואה לנשים עם PBC. אכן, סדרה אחת זו של 273 חולים עם PBC מתקדם מצאה קרצינומה של הפטוצלולר אצל 20% מהגברים לעומת 4.1% בלבד מהנשים. עם זאת, לא מובנת הדרך בה מתפתח סרטן כבד-תאי ב- PBC.

התסמינים השכיחים ביותר וסימני סרטן כבד ראשוניים הם כאבי בטן ונפיחות, כבד מוגדל, ירידה במשקל וחום. בנוסף, גידולי כבד אלו יכולים לייצר ולשחרר מספר חומרים, כולל כאלה הגורמים לעלייה בכדוריות הדם האדומות (אריתציטוזיס), סוכר נמוך בדם (היפוגליקמיה) וסידן גבוה בדם (היפר קלצמיה).

בדיקות האבחון היעילות ביותר לסרטן הפטוצלולרי הן בדיקת דם הנקראת אלפא-פטרופרוטאין ומחקר הדמיה של הכבד (או סריקת CT או בדיקת MRI עם צבע / ניגודיות תוך ורידי). בדיקות הסקר הטובות ביותר לגילוי מוקדם של סרטן הפטוצלולרי בקרב אנשים עם שחמת הם רמות אלפא-פטרופרוטאין סדרתי ובדיקות אולטרסאונד של הכבד כל 6 עד 12 חודשים. חשוב לציין שכ- 40% ממקרי הסרטן הפטו-תאי אינם מייצרים רמות גבוהות של אלפא-פטרופרוטאין.

מחלות הקשורות בשחמת המרה הראשונית

ביטויים של המחלות הבאות הקשורות ל- PBC יידונו:

• תפקוד לקוי של בלוטת התריס
• תסמונת סיצ'קה
• התופעה של ריינו
• סקלרודרמה
• דלקת מפרקים שגרונית
• מחלת צליאק
• דלקות בדרכי השתן
• אבני מרה
• מחלות נלוות אחרות

תפקוד לקוי של בלוטת התריס

כ- 20% מהאנשים עם PBC מפתחים תגובה אוטואימונית כנגד בלוטת התריס. תגובה זו מביאה לדלקת בבלוטה, המכונה בלוטת התריס. כאשר דלקת בלוטת התריס דלקת לראשונה, רק מיעוט מאותם אנשים חווה רגישות או כאבים בבלוטת התריס. כאב זה בדרך כלל קל וממוקם מעל הבלוטה בקדמת הצוואר התחתון. למעשה, מרבית האנשים אינם חווים תסמינים מדלקת התריס עד כמה חודשים או שנים לאחר תחילת התגובה האוטואימונית. בשלב זה, הירידה האיטית והדרגתית בתפקוד בלוטת התריס הנובעת מהדלקת יכולה לגרום לייצור תת הורמון בלוטת התריס, המכונה תת פעילות של בלוטת התריס.

יש לציין כי הסימפטומים והסימנים של תת פעילות של בלוטת התריס, הכוללים עייפות, עלייה במשקל וכולסטרול מוגבר, מתפתחים בהדרגה ויכולים להיות עדינים למדי. יתר על כן, הם יכולים בקלות להתבלבל עם אלה של PBC עצמה. לפיכך, רופאים עשויים לבדוק מדי פעם את תפקוד בלוטת התריס אצל כל האנשים הסובלים מ- PBC בכדי לאתר בלוטת התריס ולפתוח טיפול על ידי החלפת הורמון בלוטת התריס. אולם לעיתים קרובות מתרחשת בלוטת התריס והסימנים להופעת יתר של בלוטת התריס נמצאים זמן רב לפני שמתבצע אבחנת PBC.

תסמונת סיצ'קה

עד מחצית מהאנשים הסובלים מ- PBC חווים תחושה של עיניים יבשות או יובש בפה המכונה תסמונת סיקה או לחילופין תסמונת שוגרן. תסמונת זו נגרמת כתוצאה מדלקת אוטואימונית של תאי הרירית של הצינורות הנושאים קרעים או רוק. לעיתים רחוקות אנשים חווים את ההשלכות של יובש באזורים אחרים בגוף, כולל קנה הנשימה או הגרון (גרימת צרידות) ובנרתיק. דלקת אוטואימונית זו וייבוש הפרשות יכולים להופיע גם אם כי לעתים רחוקות יותר בתעלות הלבלב. תפקוד הלבלב הגרוע שהתקבל כתוצאה מכך (אי ספיקת לבלב) יכול לגרום לספיגה לקויה של השומן והוויטמינים המסיסים בשומן.

התופעה של ריינו

התופעה של ריינאוד מתחילה בסתימה אינטנסיבית של עור האצבעות או אצבעות הרגליים כאשר הם נחשפים לקור. כאשר הידיים או הרגליים מחממים מחדש, האיבול משתנה באופן אופייני לשינוי צבע סגול ואז לאדום בוהק, הקשור לעיתים קרובות לכאב פועם. תופעה זו נובעת מהקור שגורם להיצרות (היצרות) של העורקים המספקים דם לאצבעות או לבהונות. ואז, עם התחממות מחודשת של הידיים או הרגליים, זרימת הדם מוחזרת וגורמת לאודם וכאב. התופעה של ריינו קשורה לרוב בסקלרודרמה.

סקלרודרמה

כ- 5% עד 15% מהאנשים הסובלים מ- PBC מפתחים סקלרודרמה קלה, מצב בו העור סביב האצבעות, האצבעות הרגליים והפה מתהדק. בנוסף, סקלרודרמה כוללת את שרירי הוושט והמעי הדק. הוושט מחבר את הפה לקיבה, ושריריו עוזרים להניע מזון שבלע בבטן. בנוסף, לשריר שריר (הסוגר בוושט התחתון), שנמצא בצומת הוושט והקיבה, יש שני פונקציות נוספות. האחת היא לפתוח כדי לאפשר לאוכל לעבור לבטן. השני הוא להיסגר על מנת למנוע מיצי הקיבה המכילים חומצה לזרום חזרה לוושט.

לכן, סקלרודרמה יכולה לגרום גם לתסמיני הוושט והמעי. כך, מעורבות של שרירי הושט המניעים מזון דרך הוושט מביאה לקושי בבליעה. לרוב אנשים חווים קושי זה כתחושה של אוכל מוצק שנדבק בחזה לאחר הבליעה. מעורבות שריר הסוגר בוושט התחתון מונעת את סגירת הקצה התחתון של הוושט ובכך מאפשרת ריפלוקס של חומצת הקיבה, וגורמת לתסמין של צרבת. הצרבת, שאינה נגרמת מבעיית לב, נחווית בדרך כלל כתחושת צריבה במרכז בית החזה. מעורבות שרירי המעי הדק בסקלרודרמה יכולה לגרום למצב הנקרא צמיחת יתר של חיידקים, שעלול להוביל לספיגת שומן ושלשול. למידע נוסף על מצב זה, אנא קרא את המאמר של סקלרודרמה.

לבסוף, למיעוט של אנשים עם PBC יש גרסה של סקלרודרמה המכונה תסמונת CREST. המונח CREST מתייחס למרבצי סידן C בעור, תופעת R aynaud, תפקוד לקוי של שרירים של ה- E sophagus, הידוק עור האצבעות הנקרא Sclerodactyly, והרחבת כלי דם קטנים מתחת לעור הנקרא T elangiectasias.

דלקת מפרקים שגרונית

סוג נוגדן לא תקין, הנקרא גורם ראומטואידי, נמצא בדם של רוב האנשים הסובלים מדלקת מפרקים שגרונית. נוגדן זה נמצא גם במספר קטן של אנשים עם PBC. למרות שחלק מהאנשים הסובלים מ- PBC עם הגורם הראומטי סובלים גם מתסמינים של כאבי מפרקים ונוקשות, רובם לא.

מחלת צליאק

מחלה אוטואימונית זו של המעי מתרחשת אצל כ 6% מהאנשים עם PBC. המחלה פוגעת בספיגת המעיים של שומן תזונתי וחומרים מזינים אחרים, וכתוצאה מכך יש שלשול ומחסור תזונתי וויטמין. מחלת הצליאק נגרמת כתוצאה מחוסר סובלנות לגלוטן, מרכיב של חיטה, שעורה ושיפון בתזונה. כאמור, תסמינים דומים יכולים להופיע ב- PBC עצמו כתוצאה מ ספיגת שומן כתוצאה מירידה בזרימת המרה למעי. בכל מקרה יש לבדוק אנשים עם PBC עם הסימנים או הסימפטומים של ספיגת שומן. האבחנה של נובלת הצליאק נעשית על ידי מציאת נוגדנים מסרום מסוימים (למשל כאלה המכונים נוגדנים אנטי-גליאדין או אנטי-אנטי-ניסיאליים), תכונות ביופסיות מעיים אופייניות, ותגובה דרמטית בדרך כלל להגבלה בתזונה של הגלוטן.

דלקות בדרכי השתן

דלקות חיידקיות חוזרות ונשנות בשתן מופיעות אצל חלק מהנשים עם PBC. זיהומים אלה עשויים להיות ללא תסמינים או לגרום לתחושה של צורך תכוף ודחוף להשתין בתחושה בוערת בזמן העברת השתן.

אבני מרה

אנשים עם PBC יכולים לפתח שני סוגים של אבני מרה בכיס המרה. סוג אחד (המכונה אבני מרה כולסטרול) מכיל ברובו כולסטרול, והוא ללא ספק הסוג הנפוץ ביותר של אבני מרה שנמצא באוכלוסייה הכללית. הסוג האחר (המכונה אבני מרה של פיגמנט) מכיל בעיקר פיגמנטים של מרה (כולל בילירובין) וסידן. אבן מרה מסוג זה מתרחשת בתדירות מוגברת בכל סוגי שחמת השתן, כולל PBC.

אבני מרה מופיעות בכ- 30% מהמבוגרים באוכלוסייה הכללית ושכיחותן לפחות פי שניים אצל נשים מאשר אצל גברים. לכן, אין זה מפתיע שאבני מרה נפוצות במיוחד בקרב אנשים הסובלים ממצבים אחרים הנוטים לפגוע בנשים יותר מגברים, כמו PBC. התסמין השכיח ביותר של אבני מרה הוא כאבי בטן. לעיתים הם עלולים לגרום לבחילות, חום ו / או צהבת. אך רוב אבני המרה אינן גורמות לתסמינים. האבחנה של אבני מרה מתבצעת בדרך כלל על ידי הדמיית אולטרסאונד של כיס המרה.

מחלות נלוות אחרות

לעיתים נדירות ניתן לקשור מחלת מעי דלקתית (קוליטיס כיבית או מחלת קרוהן), בעיית כליות (חמצת צינורית של הכליה), תפקוד לקוי של לבלב (אי ספיקת לבלב), כאמור, או מצב ריאה (פיברוזיס בין-ביתי ריאתי) ל- PBC.

בדיקות דם בשחמת המרה הראשונית

חריגות בדיקות הדם העיקריות ב- PBC ובכל מחלות הכבד הקשורות לכולסטזיס היא רמת אנזים פוספטז אלקליין מוגבה בדם. הממצא של העלאה במקביל של רמת הדם gamma glutamyl transpeptidase (ggt) מוכיח כי הפוספטאז האלקלי המוגבה הוא מהכבד ולא מעצם (מקור אחר לפוספטאז אלקליין). אנזימי כבד אחרים, כגון אספרטט אמינוטרנספרז (AST) ואלנין אמינוטרנספרז (ALAT), עשויים להיות תקינים או רק מוגברים מעט בזמן האבחנה. ככל שמשך המחלה מתארך, שני אנזימי הכבד הללו (האמינו-טרנספרזות) בדרך כלל מוגדלים במידה קלה עד בינונית, בעוד שהפוספטאז האלקלי יכול להיות גבוה מאוד . למידע נוסף על בדיקות דם בכבד, אנא קרא את המאמר בדיקות דם בכבד.

בדיקות דם אחרות עשויות לעזור גם באבחון PBC. לדוגמה, אימונוגלובולין M בסרום מוגבר לעיתים קרובות. כמו כן, כמעט כל החולים עם כולסטזיס מפתחים את רמות הכולסטרול (כאמור לעיל), וחלקם מפתחים גם טריגליצרידים מוגדלים. יתר על כן, בדיקת רמות השומנים הללו (ליפידים) יכולה לזהות אנשים שעלולים להיווצר מרבצי כולסטרול בעור או בעצבים. (עיין בפרק על קסנטומות לעיל.)

בדיקת נוגדנים אנטי-מונוכונדרים

ניתן לזהות AMA בסרום אצל 95 עד 98% מהאנשים עם PBC, כפי שצוין קודם לכן. הבדיקה החסכונית ביותר עבור AMA מיישמת דגימות מדוללות של סרום של חולה על קטעי רקמות מבטן עכברוש או כליות במעבדה. (זכור כי המיטוכונדריה קיימות בכל התאים, ולא רק בתאי הכבד ודרכי המרה.) ניתן לצפות במיקרוסקופ נוגדנים בסרום המחברים (נקשרים) לממברנות המיטוכונדריות בתוך תאי הרקמה. מדווח על הדגימה המדוללת ביותר של סרום המציגה תגובה קשירה זו, תוך שימוש במונח titer. הכותב מציין את דגימת הסרום המדוללת ביותר המגיבה עם המיטוכונדריה ברקמות. טיטר גבוה יותר פירושו שיש כמות גדולה יותר של AMA בסרום.

כותרות ה- AMA ב- PBC גדולות כמעט או שוות ערך בין 1 ל- 40. פירוש הדבר שמדגם סרום המדולל פי 40 מהנפח המקורי שלו עדיין מכיל מספיק נוגדנים אנטי-מונוכונדריים כדי להתגלות בתגובת הכריכה. AMA חיובי עם טיטר של 1:40 לפחות אצל מבוגר עם פוספטאז אלקאלי מוגבה הוא מאוד ספציפי לאבחון של PBC. האנטיגן המוכר על ידי AMA בחולים עם PBC ידוע כיום כ- PDC-E2 והוא מכונה לעתים קרובות גם אנטיגן M2, כפי שנדון קודם לכן. לכן, בדיקות שפותחו לאחרונה בנוגדנים הנקשרים ל- PDC-E2 הן ספציפיות יותר וכעת הן זמינות לאישור האבחנה של PBC.

ראוי לציין שלכ- 20% מהחולים עם AMA יש גם נוגדנים אוטו-נוגדניים אנטי-ברירים (ANA) ו / או שרירים אנטי-חלקים בדם. ה- ANA ו- SMA נמצאים באופן אופייני יותר במחלה הנקראת דלקת כבד אוטואימונית כרונית. מתברר כי חולים אשר סבלו מ- AMA באופן בלתי מתגלה אך באופן אחר, הם בעלי עדויות ביופסיות קליניות, מעבדתיות וכבדיות ל- PBC, כולם סובלים מ- ANA או SMA. מטופלים אלה נקראו כבעלי PBC שלילי ב- AMA, כולאנגיופתיה אוטואימונית או כולאנגיונית. ההבדל בין ההיסטוריה הטבעית, מחלות נלוות, מומים במבדקי המעבדה ופתולוגיית כבד אינו ניתן להבחין בין המטופלים החיוביים ל- AMA ול- AMA. לפיכך, לפחות לעת עתה נראה לא מתאים לסווג מחלה שלילית זו מסוג AMA כשונה מ PBC. בהתאם, יש לכנות מצב זה כ- PBC שלילי ל- MA . לעיתים נדירות, נראה כי חלק מהמטופלים האחרים בעלי תכונות הן של PBC והן של דלקת כבד אוטואימונית כרונית. אומרים כי אנשים כאלה סובלים מתסמונת חפיפה.

בדיקות הדמיה לאבחון שחמת המרה הראשונית

הדמיה של אולטרסאונד של הכבד מומלצת לאנשים שבדיקות הדם שלהם מראות כולסטזיס. בדיקות דם כולסטטיות כוללות פוספטאז אלקליין מוגבר באופן יחסי וג'גט, בהשוואה ל- ALT ו- AST. מטרת בדיקת האולטרה-סאונד היא להמחיש את תעלות המרה כדי להחריג סתימה מכנית (חסימה) של צינורות מרה גדולים יותר כגורם להיווצרות כולסטזיס. אבני מרה או גידולים, למשל, עלולים לגרום לחסימה מכנית של דרכי המרה. החסימה עלולה לגרום ללחץ מוגבר בתעלות המרה המוביל להתרחבות (הרחבה) של צינורות המרה במעלה הזרם.

בדרך כלל ניתן לדמיין תעלות מרה מורחבות הנגרמות כתוצאה מחסימה מכנית על גבי האולטרה-סאונד. ניתן לראות את תעלות המרה המורחבות בטכניקות הדמיה אחרות כגון סריקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT), הדמיית תהודה מגנטית (MRI), או בהליך אנדוסקופי הנקרא ERCP. מצד שני, ב- PBC, התעלות שהושמדו כה קטנות, עד שלא ניתן לראות כל התרחבות של צינורות במעלה הזרם באמצעות אחת מטכניקות ההדמיה. לאבחון של אנשים עם PBC עם בדיקות כבד כולסטטיות, AMA חיובי ובדיקת אולטרסאונד רגילה בדרך כלל מספיקים. במצב זה, לרוב אין צורך במחקרי הדמיה אחרים של דרכי המרה.

ביופסיית כבד

היתרונות של ביצוע ביופסיה בכבד (נטילת דגימת רקמות) כוללים:

• אישור האבחנה
• קביעת שלב המחלה
• זיהוי כל מחלת כבד אחרת במקביל

פתולוגים (רופאים המנתחים דגימות רקמות) חילקו את התפתחות ה- PBC לארבעה שלבים שזוהים על ידי המראה המיקרוסקופי של ביופסיית הכבד.

1. דלקת מתקדמת בדרכי הפורטל ודרכי המרה הקטנות שלהם
2. הדלקת גורמת להרס של דרכי המרה הקטנה ומתפשטת גם היא כרוכה בתאי הכבד הסמוכים (הפטוציטים)
3. צלקות נרחבות (פיברוזיס) בולטות ממסלולי הפורטל המודלקים לאזור תאי הכבד
4. שחמת

מנקודת מבט מעשית, לרוב מחלקים הרופאים את המחלה לשלבים פרה-פיברוטיים (לפני הצטלקות) ושל פיברוטים (הצטלקות או שחמת), ובכל זאת בדרך כלל משתמשים בממצאי הביופסיה.

חולים שואלים לעתים קרובות אם ביופסיה בכבד היא חובה. התשובה תלויה בדרך כלל ברמת הביטחון בביסוס האבחנה של PBC באמצעות בדיקות הכבד, נוגדנים אוטומטיים ואולטרסאונד. בנוכחות בדיקות כבד כולסטטיות, רמות גבוהות של AMA ובדיקת אולטרסאונד המציגה שום חסימת דרכי מרה אצל אישה בגיל העמידה, ניתן לבצע את האבחנה של PBC באופן די בטוח ללא ביופסיה. לעתים קרובות ניתן להתחיל בטיפול, למשל, עם חומצה אורסודוקסיכולית (UDCA, חומצת מרה המופיעה באופן טבעי המיוצרת בכמויות קטנות על ידי תאי כבד רגילים).

אך ללא ביופסיה, שלב המחלה היה נשאר מוגדר. ביופסיה עוזרת למטופל לדעת היכן הוא נמצא בהיסטוריה הטבעית של המחלה. יתר על כן, הכרת שלב ה- PBC יכולה לעזור לרופאים להחליט על מרשם של תרופות מסוימות (למשל קורטיקוסטרואידים) שעשויות להיות יעילות בשלבים המוקדמים ופחות חשובות בשלבים מאוחרים יותר.

לעומת זאת, אנשים עם PBC שכבר סובלים מסיבוכי שחמת (למשל מיימת, דליות או אנצפלופתיה בכבד), יש להניח כי הם סובלים ממחלת כבד מתקדמת. אצל אנשים אלה עם PBC, בדרך כלל, מספיקים מחקרי ההדמיה בלבד בכדי להחריג צינורות מורחבים ולא נדרשת ביופסיה לביצוע המחלה. אחרת, נוכחותם או היעדרם של תסמינים אחרים (מלבד נוכחותם של ברור בגלל הסיבוכים של שחמת) אינה מדריך מדויק לשלב ה- PBC בנושא ביופסיה של הכבד. לדוגמה, בסדרה אחת גדולה של חולים, כ- 40% מאלו ללא תסמינים חלו בשחמת בביופסיה בכבד.

אבחון שחמת המרה העיקרית

הקריטריונים לאבחון מוחלט של PBC נקבעו לצורך ביצוע מחקר קליני, כולל ניסויים טיפוליים, על המחלה. הקריטריונים נועדו לזהות את כל החולים הסובלים מ- PBC קלאסי ולהדיר כל מטופל עם אבחנה מפוקפקת. אבחנה מוחלטת של PBC נקבעת בחולה שיש לו את שלושת הדברים הבאים:

• בדיקות כבד כולסטטיות (פוספטז אלקליין וג'גט הועלו יותר מ- ALT ו- AST)
• AMA חיובי בטיטר של 1:40 גדול או שווה
• ביופסיית כבד אבחנתית או תואמת

התקדמות שחמת המרה הראשונית

ניתן לחלק את מהלך ההתקדמות הטבעית (ההיסטוריה הטבעית) ב- PBC לארבעה שלבים קליניים (פרה קליניים, אסימפטומטיים, סימפטומטיים ומתקדמים). יתרה מזאת, על סמך הידע שלנו על הממצאים הקליניים בקרב חולי PBC, פותחו מודלים מתמטיים שיכולים לחזות את התוצאה (פרוגנוזה) עבור חולים בודדים.

שלבים קליניים של שחמת המרה הראשונית

ארבעת השלבים הקליניים ברצף (סימפטומים ובדיקות) של PBC הם:

• פרה-קלינית
• אסימפטומטי
• סימפטומטי
• מתקדם

חשוב להבין שהזמן הנדרש להתפתחות משלב קליני למשנהו משתנה במידה ניכרת בקרב פרטים. כמו כן, שימו לב כי שלבים קליניים אלה שונים מהשלבים הפתולוגיים שנקבעו על ידי ביופסיית הכבד. והכי חשוב, מאחר והאבחנה נעשית לרוב לראשונה בין הגילאים 30-60 שנה וההתקדמות של המחלה לרוב כל כך איטית, PBC לא מביא להפחתת תוחלת החיים אצל כל החולים.

השלבים הרצופים בהתקדמות הטבעית של PBC ללא טיפול

שלב	מאפיינים	משך הזמן
פרה-קלינית	היעדר תסמינים בדיקות כבד רגילות AMA חיובי	מוגדר בצורה לא טובה; מוערך כשנתיים עד 10 שנים
אסימפטומטי	היעדר תסמינים בדיקות כבד לא תקינות AMA חיובי	לא מוגדר אצל חלק מהמטופלים; שנתיים עד 20 שנים באחרות
סימפטומטי	תסמינים בדיקות כבד לא תקינות AMA חיובי	3 עד 11 שנים
מתקדם	תסמינים סיבוכים של שחמת ואי ספיקת כבד בדיקות כבד לא תקינות AMA חיובי	0 עד שנתיים ללא השתלת כבד

השלב הפרה-קליני השלב הראשון מאופיין בנוכחות AMA בטיטר הגדול או שווה ל 1:40 אצל מבוגר ללא שום חריגה בבדיקות דם בכבד או כל סימפטום של מחלת כבד. שלב זה מכונה פרה-קליני מכיוון שלרוב אין סיבה שאנשים בשלב זה של המחלה יראו רופא או יבצעו בדיקות. יתר על כן, מכיוון שבדיקות סינון ל- AMA אינן מבוצעות באופן שגרתי, זוהו רק מספרים קטנים של אנשים כאלה. אז, אנשים עם AMA ללא תסמינים או בדיקות דם לא תקינות בכבד זוהו רק כתוצאה ממחקרים מחקריים של נוגדנים אוטומטיים אצל אנשים בריאים ככל הנראה.

עם זאת, אפילו עם רק AMA החיובי המבודד, נראה שאנשים אלה סובלים מ- PBC. מסקנה זו מבוססת על נוכחות של מאפיינים אבחניים או תואמים בביופסיה של הכבד וממצאים עוקבים או אירועים קליניים במהלך התבוננות לאורך זמן. לפיכך, יותר מ 80% מאנשים אלה עם AMA חיובי בלבד מפתחים בסופו של דבר בדיקות דם בכבד כולסטטי ואחריה התסמינים האופייניים ל- PBC.

לאחר גילוי בדיקת AMA חיובית מבודדת, הזמן שלפני התפתחות בדיקות כבד כולסטטיות נע בין 11 חודשים ל -19 שנים. הזמן החציוני (הזמן בו 50% מהאנשים פיתחו בדיקות כבד כולסטטיות) היה 5.6 שנים. במהלך 11 עד 24 שנות תצפית שהתחילו בשלב הפרה-קליני של 29 חולים, 5 מתו. עם זאת, אף אחד מהחמישה לא נפטר כתוצאה ממחלת כבד והגיל החציוני במוות היה 78.

שלב אסימפטומטי : שלב זה מאופיין בבדיקת AMA חיובית ובבדיקות דם בכבד כולסטטי אצל אדם ללא תסמינים של מחלת כבד. הגילוי המקרי של פוספטז אלקליין מוגבה הוא מה שמוביל לרוב לאבחון PBC בשלב זה. הפוספטאז האלקאלי מוגבה מתגלה לרוב לאחר בדיקת הדם באופן שגרתי או מסיבה קלינית אחרת.

תוצאות של שלושה מחקרים גדולים מעידים כי 40% מהחולים האסימפטומטיים הללו יפתחו תסמינים של מחלת כבד במהלך 6 השנים הבאות. מעבר לכך, עוד 33% מהחולים יתפתחו ככל הנראה תסמינים בין 6 ל 12 שנים. מעקב ארוך יותר אינו קיים, אך שלב אסימפטומטי זה עשוי להימשך ללא הגבלת זמן בקרב מיעוט החולים עם PBC.

שלב סימפטומטי שלב זה מוגדר על ידי AMA חיובי, בדיקות דם כבד בלתי תקינות ונוכחות סימפטומים של PBC. משך השלב הזה בקרב חולים הוא גם משתנה למדי, ונמשך בין 3 ל -11 שנים.

שלב מתקדם בשלב זה, חולים סימפטומטיים מפתחים את הסיבוכים של שחמת ואי ספיקת כבד מתקדמת. משך השלב הזה נע בין חודשים לשנתיים. חולים אלה נמצאים בסיכון למות אלא אם כן הם עוברים השתלת כבד מוצלחת.

חיזוי שחמת המרה הראשונית במודלים מתמטיים

החוקרים במרפאת מאיו ביצעו ניתוחים סטטיסטיים של משתנים רבים (סוגים שונים של נתונים) בקרב קבוצה גדולה של חולים עם PBC שעקבו במשך שנים רבות. הם השתמשו בתוצאות כדי לגזור משוואה מתמטית לחישוב מה שמכונה ציון סיכוני מאיו (MRS). מסתבר שהחישוב מבוסס על תוצאות של שלוש מבדיקות הדם של המטופל (סך זמן בילירובין, אלבומין ופרותרומבין), גיל המטופל, ונוכחות של מספיק שמירת נוזלים כדי להתנפח ברגליים (בצקת) או בטן (מיימת). ציון הסיכון של מאיו מספק מידע מדויק על התוצאה (הפרוגנוזה) של חולים בודדים לאורך זמן. זה עבר תוקף ומשמש כיום לקביעת אילו חולים עם PBC צריכים להופיע ברשימת המתנה להשתלת כבד.

רופאים יכולים די בקלות לחשב ציון סיכון של מאיו עבור מטופליהם על ידי כניסה לאתר האינטרנט של מרפאת מאיו. אין חיוב. התוצאות מספקות הישרדות משוערת עבור המטופל במהלך השנים הבאות. חולים עם תוחלת חיים משוערת של 95% ומטה מעל לשנה, עומדים בתנאי הרישום המינימליים שנקבעה על ידי הרשת המאוחדת לשיתוף איברים (UNOS) למועמדים להשתלות כבד.

הריון ושחמת המרה הראשונית

כפי שנדון קודם לכן, יש נשים שחוות גירוד בשליש האחרון להריונן כאשר רמות ההורמונים של האסטרוגנים גבוהות. מיעוט מהנשים הללו עשוי להיות בעל נטייה לפתח PBC או שלמעשה יש להם PBC מוקדם שטרם אובחן.

בספרות הרפואית, לא דיווחו לעתים קרובות על הריון בנשים עם אבחנה מבוססת של PBC. בעוד שדיווחים מוקדמים העלו כי התוצאה הייתה תת אופטימאלית הן לעובר והן לאם, דיווחים מאוחרים יותר הצביעו על כך שנשים עם PBC יכולות ללדת תינוקות בריאים. עם זאת, נשים אלה עלולות לפתח גירוד או צהבת במהלך השליש האחרון. אחרת, הקורס הקליני של PBC אינו נוטה להחמיר או להשתפר במהלך מרבית ההריונות. למרות שחלק מהתינוקות עשויים להיוולד מספר שבועות בטרם עת, דווח רק על הפלה אחת. יתרה מזאת, נראה כי הסיכון לחריגות בעובר אינו עולה בהריונות של נשים PBC.

מכיוון ששחמת מתקדמת מפריעה לעיבוד (מטבוליזם) של הורמוני המין, הסבירות שאישה הסובלת ממחלת כבד מתקדמת נכנסת להריון היא קטנה. עם זאת, חשוב לדעת כי חולי PBC העלולים להיכנס להריון לא צריכים לקבל זריקות של ויטמין A מכיוון שהוא יכול לגרום למומים מולדים (ראו פרק הטיפול בטיפול בספיגת שומן). הסיכוי שטיפול בחומצה אורסודוקסיכולית גורם לנזק בעובר מסווג כמרוחק אך אפשרי מכיוון שלא נערכו מחקרים מתאימים בנשים הרות. הבטיחות בטיפול בחומצה אורסודוקסיכולית שנלקחה על ידי אמהות PBC לתינוקות שלהן מניקות אינה ידועה ונחשבת שנויה במחלוקת.