מלנומה גורמת, תסמינים, טיפול, שלבים ופרוגנוזה

מה זה מלנומה?

מלנומות ממאירות הן סרטן הכולל תאים מיוחדים הנקראים מלנוציטים. למלנוציטים יש את היכולת הייחודית לייצר את המלנין הפיגמנט וניתן למצוא אותם בעור, בריריות, בעין, בבלוטת יותרת הכליה ובמוח. למלנומות נטייה מוזרה להתפשט לאתרים רחוקים (גרורות) בשלב מוקדם של צמיחה ולגדול בצורה לא מבוקרת באתר החדש. התוצאה היא נזק לאיברים ובסופו של דבר למוות. כאשר מלנומה מתפשטת מהאתר המקורי שלה, היא מכונה מלנומה גרורתית. שכיחות סוג זה של סרטן עלתה לאחרונה והיא הגורם היחיד השכיח ביותר למוות כתוצאה מכל מחלת עור.

מה גורם למלנומה?

כמו רוב סוגי הסרטן, הגורם למלנומה כרוך במשחק הגומלין בין גורמים גנטיים וסביבתיים. בדרך כלל מוסכם כי מוטציות הנגרמות על ידי אור אולטרה סגול במלנוציטים הם הגורם הסביבתי החשוב ביותר בהשראת מלנומות עוריות. העובדה שקשה לייצר סרטן אלה באופן ניסיוני כמו גם את הופעתם באזורים בגוף בהם לא מתרחשת חשיפה לאור, הולידה מחלוקת כלשהי באשר לסיבתיות. מלנומות נוטות להופיע על עור חשוף לשמש אצל אנשים בהירי עור. מצד שני, יש קשר בין חשיפה לאור שמש כפי שהוגדר על ידי קו הרוחב של כדור הארץ לבין שכיחות המלנומה. לדוגמא, מלנומה שכיחה הרבה יותר באזורים שטופי שמש, כמו אריזונה, מאשר בסיאטל. כ 20% ממלנומות מיוצרים על ידי מוטציות גנטיות מורשות. חלק מהגנים הללו זוהו. נראה שהשאר נובע משינויים שנגרמו על ידי אור אולטרה סגול בגנים (אירועי מוטציה).

מהם התסמינים והסימנים של מלנומה?

מלנומות מופיעות לרוב על עור רגיל, אך הן עלולות להופיע לעתים גם יחד עם נבוס שפיר (סימן יופי או כתם לידה). ניתן לזכור את זיהוי הנגעים הפיגמנטיים הממאירים שעלולים להיעשות באמצעות חמש האותיות הראשונות של האלף-בית כדלקמן:

• א לאסימטריה
• B לאי סדירות גבול
• C לריבוי צבעים
• D לקוטר הגדול מ - אינץ '
• E להתפתחות (שינוי) בגודל ו / או בצורה

מלנומות עלולות לגרום לכיב ולדמם ולעיתים לגרום לנגעים אלה לגרד או להישרף. לסיכום, מלנומות לרוב הן פיגמנטיות, א-סימטריות ביחס לצבע וצורה, ונוטות להגדיל או להשתנות עם הזמן. אין חשיבות לנוכחות זקיקי השיער או היעדרם. הופעת סרטן אלה הביאה למספר מונחים מבלבלים מעט ויש להם משמעות קלינית מוגבלת. הם כוללים מלנומה מתפשטת שטחית, מלנומה נודולרית, מלנומה באתרה, מלנומה אקרו-לנטיגינית ומלנומה לנטיגו מליגנה.

מלנומה גרורתית מייצרת השפעות בהתאם לאיבר הפגוע. במוח זה יכול לגרום לכאבי ראש והתקפים. בריאות זה גורם לקוצר נשימה ולסבל. בעצמות זה גורם לכאבי עצם ושברים. זה יכול להשפיע על כל אזור בגוף. אמנם נדיר, מלנומות יכולות להתעורר ברקמות שאינן עור בכל אתר המכיל מלנוציטים. זה כולל את העין (מלנומות של הקיבה), הרירית (רקמות איברי המין או הפה) ובמוח.

מהם גורמי סיכון למלנומה?

• בעל עור בהיר
• לגור קרוב יותר לקו המשווה
• לאחר מספר גדול של נבי (שומות)
• בעל היסטוריה אישית או משפחתית של מלנומה
• "תסמונת נוווס דיספלסטית", המאופיינת בנטייה תורשתית לפתח שומות גדולות, גדולות באופן לא סדיר.
• נוכחות של שומה מולדת גדולה מאוד (נוכחת בלידה) (נבוס מולדת תא מטען)

מתי מישהו צריך לפנות לטיפול רפואי בנגעי עור חשודים?

ישנם סוגים רבים של נגעים פיגמנטיים שפירים הנמצאים בדרך כלל על העור. חלקם נוכחים מתקופת הלידה (מולדת) ואילו אחרים מתפתחים לאחר הלידה. בדרך כלל מכונים אלה "שומות". בקרב חולים צעירים יותר, רוב הנגעים הפיגמנטיים הם nevi melanocytic המורכב ממלנוציטים שפירים הגדלים בקנים או גושים בעור. המספר הממוצע של נגעים אלה הוא 30-35 לאדם במירוצים בעלי עור בהיר. אין זה נדיר כי נגעים כאלה ימשיכו להתעורר עד גיל 35. לאנשים מבוגרים יש בעיקר נגעים פיגמנטיים לא מלנוציטים המכונים קראטוזות סבוראיות, המתעוררים בשכבה השטחית ביותר של העור ונוטים להמשיך להופיע במהלך חיי הבוגרים. לנטיגנים ונמשים הם נגעים קדומים אחרים שפירים הניתנים לבלבול עם מלנומה. יכול להיות קשה להבחין בנגעים שפירים אלה ובין אלה שמאיים יותר. יש לבחון על ידי רופא כל א-סימטרי (צבע או גבול) המשנה נגע, במיוחד אם הוא מדמם או מגורה או סימפטומטי. בדיקה עצמית קבועה או בדיקה על ידי גורם משמעותי יכולים להוות נכס חשוב לגילוי מוקדם.

אילו התמחויות של רופאים מטפלים ומאבחנים מלנומה?

מלנומה מקומית ראשונית מאובחנת ומטופלת לעיתים קרובות על ידי רופאי עור, מנתחים פלסטיים, ומדי פעם רופאים טיפול ראשוני. אם המלנומה מתקדמת יותר או פולשנית או מראה סימנים של גרורות פוטנציאליות, יש להתייעץ עם רופאים המתמחים בטיפול בסרטן מתקדם (אונקולוגים כירורגיים ו / או רפואיים).

כיצד מומחים מאבחנים מלנומה?

אבחנה של מלנומה חשודה כאשר נגע בעור מציג חלק או את כל הקריטריונים המתוארים בסימפטומים והסימנים לעיל. מלנומות עלולות להתפתח בכל אזור בעור, כולל

• כפות הידיים,
• סוליות,
• קרקפת, ו
• מתחת לציפורניים.

לאחרונה פותחו מכשירי כף יד המשתמשים בהגדלה ובאור מקוטב, שיכולים לשפר את איתור הנגעים הפיגמנטריים המסוכנים (דרמוסקופיה). נגעים חשודים מוסרים בניתוח על ידי הרופא בשלמותם, במידת האפשר, ומוגשים לפתולוג מומחה בפרשנות המיקרוסקופית של מחלות עור. האבחנה נעשית כאשר הפתולוג מזהה תכונות מיקרוסקופיות מסוימות. לעיתים נגעים מסוימים עשויים שלא להציג קריטריונים מספיקים בכדי להיחשב כמלנומות, אך הם עשויים להיות נגעים "גבוליים". ואז הפתולוג עשוי להציע כי יש לנתק מחדש נגעים מדאיגים עם שולי רקמה תקינה המקיפה את אתר הכריתה.

אם אבחנת המלנומה נעשית, הפתולוג יתאר גם את עוביו במילימטרים, כמה עמוק הוא חדר לעור, אם יש פלישה כלשהי לעצבים או לכלי דם, ולהעריך את פעילותו המיטוטית. קיימות כעת בדיקות מולקולריות חדשות לביטוי גנים במלנומה (DecisionDx-Melanoma) שיכולות לסייע בזיהוי גידולים העשויים לגרור מוקדם. בדיקה זו יכולה לסייע בהנחיית אפשרויות הטיפול.

מדריך תמונות לסרטן העור

כיצד רופאים קובעים את שלב מלנומה? מהם טיפולים למלנומה?

הטיפול במלנומה תלוי בשלב המחלה בזמן האבחנה. בימוי היא טכניקה המשמשת לעתים קרובות לסיווג סוגים שונים של סרטן לפי מידת הסרטן בתקווה שזה יעזור לרופא לחזות את התנהגות המחלה ולבחור את הטיפול הטוב ביותר.

• שלב 0: מדובר במלנומות המוגבלות אך ורק בתוך האפידרמיס ולא חדרו מתחת לקרום המרתף - מה שמכונה "מלנומה במקום" או לנטיגו מליגנה. יש לכרות גידולים דקים מסוג זה עם שוליים מסביב לעור רגיל בגודל של כ 1 ס"מ אם אפשר. לעיתים יתכן וקשה להעריך ויזואלית את היקף הגידול מסוג זה. חלק מהמנתחים dermatologes דוגלים בשימוש בניתוחים מיקרוגרפיים עם בקרת חלקים קפואים (ניתוח Mohs) תוך שימוש בכתמים מיוחדים בכדי להבטיח הסרה מוחלטת של גידולים עם שוליים לא ברורים.
• שלב 1: מלנומות אלו (נגעים בעובי של כ -1 מ"מ) לא גרסו גרורות. מלנומות שלב 1 דורשות בדרך כלל הסרה כירורגית של הגידול בשוליים של 2 ס"מ של רקמה תקינה. אם הגידול כיב או אם התאים מתחלקים במהירות, פתולוגית הגידול עשוי להיות מסווג כשלב IB.
• שלב II: מדובר בגידולי מלנומה שהם 1-2 מ"מ ועשויים להיות כיבים אך ללא עדות להתפשטות מעבר לנגע ​​הראשוני.
• שלב III: מדובר בגידולי מלנומה בכל עובי שהתפשטו באופן מקומי לעור סמוך או לבלוטות לימפה ניקוז מקומיות.
• שלב IV: מדובר בגידולי מלנומה שהתפשטו לאתרים רחוקים.

לגידולים או גידולים עבים יותר שנראים כאילו התפשטו לאזורים אחרים בגוף יש פרוגנוזה גרועה בהרבה. עבור מלנומות בעובי ביניים (בדרך כלל ≥ 1 מ"מ) ללא עדות להתפשטות גרורתית, פותחה טכניקה הנקראת ביופסיה של בלוטות לימפה של הזקיף, אשר מועילה לחיזוי התקדמות המחלה. זה מבוצע על ידי הזרקת נגר רדיואקטיבי ו / או צבע באתר הגידול ומתחקה אחר בלוטות הלימפה המקומיות שמנקזות את אתר הסרטן. לאחר זיהוים, בלוטות הלימפה הללו מוסרות ונבדקות על ידי הפתולוג כדי לקבוע אם הם פלשו למלנומה. חוסר פלישה זה סימן טוב. לרוב רצוי להגיש חלקים מהמלנומה לבדיקה גנטית בכדי לקבוע אם יש לו מוטציה אחת או יותר שעלולות להפוך אותה לרגישת לתרופות מסוימות. לדוגמה, מוטציות ב- BRAF ו- MEK, שני גנים חשובים במסלול MAPK / ERK (שולטת בהתרבות התאים), רגישים לרוב לתרופות המעכבות מסלולים אלה. עבור חולים שגידוליהם אינם מכילים שני גנים מוטציה אלה, התקדמות באימונותרפיה, בפרט המעכבים שמכוונים חלבון 4 T-לימפוציטים הקשורים ל- cytotoxic (CTLA-4), חלבון מוות לתאים מתוכנת 1 (PD-1), וליגנד מוות מתוכנת. 1 (PD-L1) הראו הבטחה משמעותית בהארכת החיים.

ברגע שמלנומה גררה לניקוז בלוטות לימפה אזוריות או לאתרים מרוחקים יותר, אפשרויות הטיפול מסתבכות יותר והתוצאות הטובות הופכות פחות נפוצות. טיפולים כאלה למלנומה גרורתית כוללים את הדברים הבאים:

• נראה כי דיסקציה של בלוטות לימפה אזוריות לא מורידה משמעותית את שיעור התמותה כתוצאה ממלנומה, אך היא עשויה להציע השפעות פליאטיביות.
• נראה כי Peginterferon alpha 2-b (Sylatron) מאריך תקופות ללא מלנומה אך אינו מאריך את ההישרדות הכללית.
• Aldesleukin הוא חלבון מהונדס גנטית (IL-2) שאושר לטיפול במלנומה גרורתית מתקדמת בשנת 1998. הוא הוחלף על ידי חיסוני טיפולים יעילים יותר המפורטים להלן.
• טיפול בקרינה שימושי להקמת גרורות מוחיות ועצמות.
• אפשרויות מקומיות ומערכתיות חדשות יותר
  • T-VEC (Imlygic) קיבל אישור ה- FDA בשנת 2015 הוא נגיף הרפס סימפלקס מסוג 1 שעבר שינוי גנטי שנועד לשכפל בתוך גידולים, וגורם לקרע בגידולים (מוות של תאים). זה נראה שימושי בטיפול בנגעים גרורתיים מקומיים, בעיקר בעור, אך אין שום עדות משכנעת שיש לכך השפעה רבה על גרורות מרוחקות לאיברים חשובים.
  • שילוב ה- Ipi + Nivo (Ipilimumab + Nivolumab) הם מעכבי מחסום שקיבלו אישור ה- FDA בשנת 2015 בהתבסס על שיעורי תגובה משופרים והישרדות ללא התקדמות בקרב חולים שטופלו בעבר. Nivolumab (Opdivo) אושרה בשנת 2015 כטיפול קו ראשון לחולי מלנומה שאינם סובלים ממוטציה BRAF V600 חיובית. הם פועלים על ידי חסימת יכולת תא המלנומה לדכא את התגובה החיסונית הלימפוציטית של המטופל.
  • Pembrolizumab (Keytruda) מעכב מחסום נוסף קיבל אישור בשנת 2014 להפגנת תגובות בקרב חולים שמחלתם התקדמה בעקבות ipilimumab, ואם BRAF V600 חיובי למוטציה, גם מעכב BRAF.
  • Ipilimumab (Yervoy), ממריץ T לימפוציטים, אושר בשנת 2011 והביא לשיפור בהישרדות הכללית בקרב חולים עם מלנומה מתקדמת שטופלה בעבר או לא טופלה.
  • יחד עם זאת, הוצג Vemurafenib ו- Dabrafenib משיג שיעור תגובה מהיר מהיר של הגידול (בערך 50%) בקרב חולים הנושאים את המוטציה BRAF V600E ושיפור ניכר בהישרדות הכללית.
  • Cobimetinib (Cotellic) ו- vemurafenib (Zelboraf) עשויים לטפל באנשים עם מלנומה BRAF V600E או V600K למוטציה חיובית שאינה ניתנת לבחירה או גרורתית.
  • Trametinib (Mekinist) ו- Dabrafenib (Tafinlar) מטפלים בחולים עם מלנומה מתקדמת BRAF V600E או V600K שהיא בלתי ניתנת לשינוי או גרורתי.

טיפולים חדשים אלו המעוררים חיסון מעודדים נחקרים באופן פעיל במחקרים קליניים. הם קשורים למספר תופעות לוואי חמורות העלולות להגביל במידה מסוימת את היישום הרחב. זהו רק חלק מהאפשרויות התרופות הזמינות לטיפול במלנומה גרורתית. הבחירה באפשרות הטובה ביותר מצריכה התייעצות עם אונקולוג רפואי מנוסה.

מעקב מלנומה

לאחר שאובחנה ומטופל מלנומה, חשוב שהמטופל יראה באופן קבוע על ידי רופא. זה מיועד

1. ניטור המטופל אחר מלנומה גרורתית;
2. ניטור אחר מלנומות חדשות;
3. אמצעי אבחון שונים משמשים לפיקוח על מלנומה גרורתית בהתקדמות, כולל צילום רנטגן בחזה, סריקת CT, סריקת MRI וסריקת PET; ו
4. ביופסיה של המוני עור פנים חשודים.

מהי הפרוגנוזה של מלנומה?

הפרוגנוזה קשורה באופן הדוק ביותר לעובי המלנומה כפי שנמדד על ידי הפתולוג. גורמים אחרים בעלי חשיבות כוללים

• העומק האנטומי של החדירה,
• כיב,
• פעילות מיטוטית (שיעור חלוקת התא),
• מחקרי ביטוי גנים, ו
• שלב המלנומה.

זו הסיבה שישנה חשיבות רבה להסרת המלנומה כולה בשלב המוקדם ביותר כדי למנוע את האפשרות להתפשט גרורתי, כמו גם לקבוע את עוביו המדויק של הגידול.

בנוסף, קיימות בדיקות גנטיות חדשות שיכולות לעזור לחזות רגישות מסוימת של גידול למשטרי תרופות מגוונים. לדוגמה, חולים שמלנומה שלהם מבטאת מוטציה של BRAF עשויים להגיב לוומוראפניב ודברפניב בהארכה משמעותית של ההישרדות הכללית. מוטציות אחרות מסמנות כי תרופות אחרות עשויות להיות יעילות יותר.

מהם שיעורי הישרדות מלנומה?

שיעורי ההישרדות של המלנומה במשך 10 שנים, לפי שלב, הם כדלקמן:

• שלב I: 85% -96%
• שלב ב ': 57% -67%
• שלב III: 24% -68%
• שלב IV: 10% -15%

האם ניתן למנוע מלנומה?

ישנה הסכמה כללית לפיה אור אולטרה סגול הוא הגורם הסביבתי העיקרי למלנומות עוריות ביותר. הימנעות מחשיפה לאור אולטרה סגול על ידי ביטול שיזוף השמש (למטרות קוסמטיות, כולל שיזוף מלאכותי), לבישת בגדים מתאימים ושימוש בקרני הגנה יעילות הן שיטות נבונות למניעת מלנומות, כמו גם מרבית סוגי סרטן העור וצילומי תמונות. מתגברים על הדאגות למחסור בוויטמין D על ידי נטילת תוספי מזון המכילים לפחות 1, 000 IU ויטמין D ליום.

למידע נוסף על מלנומה

קואליציה לטיפול במלנומה
http://www.melanomacare.org/