טיפול בחום צהוב, מניעה ותסמינים

עובדות והיסטוריה של קדחת צהובה

• קדחת צהובה הינה זיהום שטפי דם ויראלי המועבר על ידי יתושים מהסוג Aedes .
• קדחת צהובה משפיעה וממשיכה להשפיע על הטרופיים המשווניים ועל פי ההערכה כי יובאה לאמריקה עם סחר העבדים המערבי אפריקני. כבר בשנות ה- 1600, בני המאיה רשמו מגיפת קדחת צהובה ביוקטן וגוואדלופה. לאורך 200 השנים הבאות, מגיפות קדחת צהובה הציקו את הטרופיים ואת חופי אמריקה והקריביים. מגיפת קדחת הצהוב הגדולה הראשונה פגעה בארה"ב בפילדלפיה ביולי 1793. באותה עת היו ביתם של פילדלפיה מעל 2, 000 שחורים חופשיים, ופליטים לבנים שנמלטו ממושבת סנטו דומינגו בקריביים לאחר מרד עבדים. בסוף המגיפה בחורף, בקרב אוכלוסייה של 45, 000 איש, 5, 000 מתו ו 17, 000 עזבו את העיר.
• בנג'מין רוש, אחד החותמים המקוריים על הכרזת העצמאות, התפרסם כרופא שהציע ללא לאות טיפולי גבורה, כולל כספית והטלת דם, במהלך המגיפה. באותה תקופה לא הובנה היטב קדחת צהובה כמחלה זיהומית שהתפשטה על ידי יתושים, ואחת ממאמציו לגייס שחורים לטיפול בחולים נכשלה, מכיוון שהוא טעה בטעות שהם חסינים.
• בניגוד לתפיסה הרווחת אז על התפשטות מחלות על ידי "אוויר רע" או חומרים נרקבים, הציע הרופא האמריקני ג'וסיה קלארק נוט בשנת 1848 והרופא הקובני קרלוס פינליי בשנת 1881 שהווקטור מפיץ קדחת צהובה. ד"ר פינליי זוכר בזכות עבודתו החלוצית לזיהוי יתוש אדס כקטור של חום צהוב. הוא הציע לראשונה הדברת יתושים כדי לשלוט על התפשטות קדחת צהובה.
• קדחת צהובה הפריעה למאמצים אמריקנים במהלך מלחמת ספרד אמריקאית בשנת 1898, והרגה יותר חיל רגלים מאשר הלחימה, והשלמת תעלת פנמה כמעט הופסקה כשעשרה% מהעובדים מתו. צבא ארה"ב הקים את נציבות החום הצהוב בקובה כדי ללמוד את הבעיה. רופא הצבא האלוף וולטר ריד, מנוסה במחקר מחלות טרופיות, מונה לראש. ניסוייםיו הוכיחו ובנו את עבודתו של פינליי, הוכיחו כי קדחת צהובה התפשטה בגלל עקיצת יתוש אדס. מנקודה זו, אמצעי הדברת יתושים אפשרו השלמת תעלת פנמה בשנת 1903.
• עד 50% מהאנשים שנפגעו קשה ימותו מחום צהוב ללא טיפול.
• מקרי קדחת צהובה עולים מאז שנות התשעים בגלל גורמים מרובים, כולל ירידה בנוגדנים באוכלוסייה, עיור והתכנסות אנושית במדבר, והרחבת בתי גידול יתושים כתוצאה מהתחממות כדור הארץ ושינוי אקלים.
• אחד מסימני ההיכר המעניקים לחום צהוב את שמו הוא צהבת, או הצהבה של העור והצלדמות במחלה קשה יותר. שמונים וחמישה אחוזים מהמקרים של קדחת צהובה קיימים כמחלה דמויית שפעת, עם חום, צמרמורות, כאב ראש, כאב גב ובחילה והקאות. מחלה קשה מתעוררת אצל 15% מהנדבקים תוך 24 שעות מרגע ההחלמה הראשונית. חום גבוה, כאבי בטן, בחילה והקאות, צהבת מתרחשים, ומתקדמים ל"קדחת דימומית "טיפוסית עם אי ספיקת כליות וצואה עקובה מדם, דימום מפתיחות, והקאות (" הקאה שחורה "). מחצית מהקורבנות עם שלב החום המורגי מתאוששים ומחציתם מתים תוך 14 יום.
• הטיפול מכוון להפחתת הסימפטומים עד לסיום המחלה. אין טיפול ספציפי לחום צהוב. מכיוון שהמחלה עשויה להיות דומה מאוד למלריה, דלקת כבד, לפטוספירוזיס ושאר טחורים בנגיף אחרים העשויים להתקיים גם באזור הגיאוגרפי, ניתן לאבחן אותה באופן סופי על ידי בדיקת נוגדנים מיוחדת או לאחר לידה. חיסון נגד קדחת צהובה הוא כלי מניעה עיקרי, ומינון אחד מעניק הגנה לכל החיים מפני קדחת צהובה לאנשים שגרים באזורים אנדמיים. יש מטיילים שיש להם התוויות נגד חיסון נגד חום צהוב שעולה על התועלת של החיסון. בנוסף, מדינות מסוימות דורשות הוכחה לחיסון נגד קדחת צהובה בקרב מטיילים המגיעים מאזורים אנדמיים, גם אם רק עוצרים להתחבר לטיסה אחרת.

מהם הסיבות וגורמי הסיכון לחום צהוב?

נגיף קדחת צהובה בוירוס ארבובי בסוג הנגיף פלביו. ארבו נובע מהמילה הלטינית "עץ" ומציין את בית הגידול היער הטרופי העדיף קדחת צהובה והווקטור שלה. יתושים אחדים, כולל אדס והמוגוגוס, עשויים להעביר חום צהוב וזיהומים טרופיים אחרים בהתאם לסביבת הגידול. קדחת צהובה שורדת ומתפשטת באמצעות שלושה מחזורים: sylvatic (יער או ג'ונגל), עירוני או ביניים (אי שם בין לבין).

מחזורי קדחת צהבהב Sylvatic בקרב מארחי פרימטים שננשכו על ידי יתושים; רק מדי פעם אדם הוא מארח מקרי בעת כניסה לג'ונגל, כמו למשל בפעולות כריתת עצים. קדחת צהובה עירונית מועברת על ידי יתושי אדס באזורים של אוכלוסייה צפופה, ומגיפות מתרחשות כאשר חסינות האוכלוסייה הולכת וגוברת. קדחת ביניים צהובה ביניים היא דפוס ההולכה הנפוץ ביותר באפריקה, שם יתושים המתבגרים בבתי גידול ראשוניים ובבני אדם כאחד יכולים להעביר זיהום בתוך וכפרים. בכל המקרים, ככל שחסינות האוכלוסייה נמוכה יותר, ההתפרצויות נרחבות יותר והמחלה קשה יותר.

האם קדחת צהובה מדבקת?

קדחת צהובה אינה מדבקת או מועברת ישירות מאדם לאדם, עם זאת, מכיוון שקשה להבדיל קדחת צהובה ממחלות מדבקות העלולות להסתובב באזורים אנדמיים (לדוגמא, חום טחורים נגיפיים אחרים כמו אבולה), אמצעי זהירות מוקדמים הם חכמים בהתאם על הזמינות של בגדי בידוד ומתקנים. במתקני טיפוח הבריאות בארה"ב, אמצעי זהירות של מגע וטיפות יחולו על כל חולה עם חשד להופעת קדחת דם ויראלית, בהתבסס על הנחיות המרכז לבקרת מחלות ומניעת מחלות בארה"ב.

מהי תקופת הדגירה עבור קדחת צהובה?

תקופת הדגירה בין זיהום בחום צהוב על ידי עקיצת יתוש לבין הסימפטומים הראשוניים עשויים לנוע בין שלושה לשישה ימים, ואחריהם שלב אחד או שניים של מחלה.

מהם תסמיני קדחת צהובה וסימנים?

תסמינים ראשוניים של קדחת צהובה עשויים להבדיל מתופעות של מלריה, קדחת דנגה או חום טחורים ויראליים אחרים. חום ופתאום צמרמורות גבוהות מופיעים, עם כאב גב בולט וכאבי ראש, אובדן תיאבון ובחילה או הקאות. לעיתים ניתן להבחין בסימן של פאג'ט כמו ברדיקרדיה (פעימות לב מאטיות) ביחס לטמפרטורת הגוף המוגברת. לאחר שלושה או ארבעה ימים, וירמיה (נוכחות של נגיף בזרם הדם) נפתרת. 15 אחוז מהאנשים יפתחו שלב מחלה שני, חמור יותר, תוך שעתיים עד 48 שעות, עם חום גבוה, כאבי בטן, בחילה והקאות, והתפתחות של צהבת. תסמינים אלה בשלב זה עשויים לחפוף עם הסימנים והתסמינים של לפטוספירוזיס או דלקת כבד נגיפית אם הם מוצגים בשלב זה לטיפול רפואי. חבלות ושטפי דם ספונטניים כתוצאה מקרישת דם לא תקינה עלולים להופיע בעיניים, באף, בפה, באיזור לנקב מחט, כמו גם בדרכי העיכול העליונות והתחתונות עם דם הקיא וצואה. עלולות להופיע רמות לא תקינות של אנזימי כבד בדם, כמו גם אי ספיקת כליות.

מתי עלי להתקשר לרופא בקדחת צהובה?

מלבד היותו תושב אזור אנדמי, גורמי הסיכון כוללים היסטוריה אחרונה של נסיעה לאזור בו קדחת צהובה שכיחה או אנדמית, וחוסר חיסון נגד קדחת צהובה. לא כל כך סביר שתושב חוץ ייסע לאזור אנדמי ללא חיסון נגד קדחת צהובה; מספר מדינות לאורך המסלולים הרגילים בין אזורים אנדמיים לא יאשרו לנוסעים שאין להם כרטיס חיסון נגד קדחת צהובה, אפילו אם רק להחליף מטוסים בשדה התעופה. אם מישהו נסע לאזור טרופי ומפתח חום גבוה וכאבי שרירים, יש לפנות להערכה רפואית דחופה במחלקת החירום של בית החולים. בחלק מהמתקנים עשויים להיות חסרים בדיקות אבחנות למחלות מטיילים, וברגע שהתייצבותם, יתכן שיהיה צורך להעביר אותם למתקן ברמה גבוהה יותר, שם ניתן לבצע בדיקות אלו מייד, ומומחי מחלה זיהומית יכולים לייעץ בטיפול. הדאגה הקריטית ביותר תהיה אבחון וטיפול מייד במלריה, דלקת כבד, או קדחת דם אחרת ויראלית.

אנשים מסוימים נמצאים בסיכון גבוה לסיבוכים כתוצאה מחיסון נגד קדחת צהובה וגם מפני קדחת צהובה, במיוחד אלה הסובלים ממצב חיסוני בגלל זיהום ב- HIV או כתוצאה מתרופות מדכאות חיסון. אנשים אלו חייבים לשקול את העובדה שהם לא יכולים לקבל חיסון נגד קדחת צהובה בהכרח לנסוע בכלל לאזור אנדמי. אם הצורך בנסיעות עולה על הסיכון, אנשים אלה עשויים להיות רשאים לנסוע עם תיעוד של פטור רפואי על ידי איש מקצוע בתחום הבריאות. זה מפורט יותר תחת הסעיף בנושא מניעת חום צהוב וחיסון.

אילו בדיקות מאבחנות קדחת צהובה?

מחלות רבות גורמות לחום בעולם הטרופי והסובטרופי, כולל מלריה, טיפוס, דנגה, לפטוספירוזיס ואחרות. לרוב אלה נדרשים ניהול שונה, חלקם דחופים יותר מאחרים, ואדם חולה עלול לקבל יותר מזיהום אחד. לפיכך, חשוב מאוד לבצע אבחנה ספציפית, אך בשלב מוקדם בטיפול, אבחנות הן לרוב חזקות ומבוססות על היסטוריית נסיעות וחשיפות.

קדחת צהובה מאובחנת על ידי בדיקות מעבדה, הכוללות ELISA ללכידת IgM, MIA (בדיקת אימונוסיס מבוססת מיקרוספרה) ו- IgG ELISA, המבוצעות על דם שנדגם במהלך מחלה חריפה. ניתן לבדוק רקמות לאחר בדיקת התגובה (PCR) לאחר מורטם (המאתרת RNA נגיפי), כתמים אימונוהיסטוכימיים ותרבות ויראלית. בדיקות אלה מתמחות מאוד ואינן זמינות בארה"ב, למעט במעבדות מדינה ומעבדת האבחון של CDC Arbovirus. בדרך כלל ניתן להשיג תוצאות מ- CDC תוך שבועיים. דף בדיקת האבחנה הצהובה של CDC מכיל קישורים להוראות להגשת הדגימות. על אנשי מקצוע בתחום הבריאות ליצור קשר עם מחלקת הבריאות הציבורית המקומית שלהם לקבלת עזרה בהסדרים והערכות אלה.

האם ישנם תרופות ביתיות לחום צהוב?

אף על פי שאין טיפול ספציפי בקדחת צהובה, לא מומלץ טיפול תומך בבית במקום בו המשאבים מאפשרים גישה לטיפול בריאותי. כל מטייל שאינו תושב באזורים הסובלים מקדחת צהובה נמצא בסיכון לתנאים מסכני חיים אחרים ועליו לבקש הערכה דחופה במחלקת חירום אם יתפתח חום. מלבד קדחת צהובה, המלריה עשויה להתבטא אפילו עד שנה לאחר מכן, ללא קשר לטיפול מונע. אין תרופות יעילות לבית לחום צהוב, ואנשים חייבים לפנות לטיפול רפואי דחוף ולעקוב אחר כל ההוראות הרפואיות בזהירות.

מהו הטיפול בקדחת צהובה?

טיפול בחום הצהוב מכוון לתמיכה בפונקציות חיוניות כמו לחץ דם ופעימות לב ותרופות לכאב ובקרת חום בשלב הראשון של המחלה. אם מתרחשת התקדמות לשלב השני, ייתכן שיהיה צורך בניהול רפואי תומך במתקן לטיפול שלישוני. קלינאים יכולים להתקשר ל- CDC לקבלת ייעוץ באבחון וטיפול במחלה (http://www.cdc.gov).

האם יש חיסון למניעת קדחת צהובה?

קדחת צהובה היא מחלה שעלולה להיות קטלנית. אנשים שמתכננים לנסוע לאזור אנדמי במחלת חום צהוב צריכים לפנות לרופא שלהם לפני הנסיעה, רצוי לפחות שישה שבועות לפני היציאה; אמצעי מניעה למחלות קשות אחרות הם גם חשובים מאוד. על המטיילים להשתמש באמצעי זהירות לנשיכת יתושים, כולל לבישת בגדים קלים ומגנים ושימוש במסכי חלונות ורשתות למיטה, כאשר הם זמינים. יש להשתמש בדוחי חרקים והם צריכים להכיל DEET, פיקרידין, IR3535 או שמן של אקליפטוס לימון. ניתן להשתמש בתרסיסי קוטלי חרקים וקוטלי חרקים להפחתת אוכלוסיית היתושים באזורי שינה.

חיסון נגד קדחת צהובה ניתן לפחות 10 ימים לפני היציאה, הוא יעיל ביותר ובאופן כללי מספק 10 שנות חסינות, שלאחריה יש לתת מאיץ להגדרת חשיפה חוזרת או מתמשכת. אזורי סיכון יכולים להימצא בפרק 3 של הספר הצהוב של CDC תחת מחלות המורגיות נגיפיות (איור 1 ואיור 2).

חיסון נגד קדחת צהובה מומלץ לכל אנשים מעל גיל 9 חודשים המתגוררים או יטיילו באזורים אנדמיים באמריקה הלטינית ואפריקה, וכן בכניסה למדינות מסוימות. התוויות נגד כוללות גיל מתחת לגיל 6 חודשים, אלרגיה קשה לאחד ממרכיבי החיסון או היסטוריה של תגובה קשה למינון של חיסון נגד חום צהוב.

באופן כללי, חיסון נגד חום צהוב נסבל היטב עם רק תסמינים דומים לשפעת כתופעת לוואי. עם זאת, מכיוון שחיסון נגד קדחת צהובה הוא חיסון נגד נגיף חי, יש פוטנציאל לזיהום מהחיסון עצמו בחלק מהאוכלוסיות. מצבים בהם יש לשקול בזהירות את הסיכון לעומת התועלת של החיסון, כוללים אנשים עם HIV או מצבים אחרים של מערכת חיסון, כגון הפרעות בתימוס, ממאירות, השתלה או טיפול בקורטיקוסטרואידים, כימותרפיה ושאר מדכאי חיסון. אחרים כוללים הריון, הנקה, גיל מעל 59 וגיל 6-8 חודשים. שימו לב כי נגיף החיסון נגד קדחת צהובה לא נשפך על ידי המקבל ואינו מהווה איום על אחרים.

מבוגרים בני 60 ומעלה עשויים להיות בסיכון מוגבר למחלה קשה או למוות לאחר חיסון נגד קדחת צהובה, במיוחד עם חיסון נגד קדחת צהובה ראשונה. אנשים אלה חייבים לדון בסיכונים, מסלולי טיול ואמצעי מניעה אחרים לעיל עם איש המקצוע שלהם בתחום הבריאות.

בנשים בגיל הפוריות, סביר להניח שחיסון במהלך ההיריון אינו מהווה סיכון לעובר אך מהווה סיכון תיאורטי לזיהום לאם ככל שהיא קרובה יותר לשליש השלישי, כאשר חסינותה נמוכה. אמנם לא נצפו מומים מולדים, אך מתוך זהירות מרבית המומחים מציעים תקופה מינימלית של שבועיים של הימנעות מהתעברות לפני קבלת החיסון נגד קדחת צהובה.

חיסון נגד קדחת צהובה ניתן לפחות 10 יום לפני היציאה ובדרך כלל מספק 10 שנות חסינות, שלאחריה יש לתת מאיץ בהגדרת חשיפה חוזרת או מתמשכת. בארה"ב, החיסון נגד חום צהוב ניתן רק במרכזי חיסון נגד חום צהוב. המטיילים מקבלים תעודת חיסון בינלאומית צהובה אשר מאומתת על ידי מרכז החיסונים ותקפה למשך 10 שנים. כרטיס זה נדרש לכניסה למדינות מסוימות, גם אם רק לצורך החלפת מטוסים בשדה התעופה.

מהי הפרוגנוזה של קדחת צהובה וסיבוכיה?

שמונים וחמישה אחוזים מהאנשים מתאוששים באופן מלא מהשלב הראשון של המחלה, ללא השלכות נוספות, וסובלים מחסינות לכל החיים בפני קדחת צהובה. מבין 15% אשר יתקדמו למחלה קשה, מחציתם יתאוששו באופן מלא עם חסינות לכל החיים. מחצית מאלו ימותו תוך 10-14 יום מרגע הופעת התסמינים והסימנים הראשוניים.

תופעות ארוכות טווח אינן נדירות, אפילו אצל אלו המחלימים ממחלה קשה. עיכובים באבחון עשויים להתרחש אם המחלה נראית לעיתים רחוקות ולכן אינה נחשבת בתחילה על ידי הרופא המטפל. עיכובים מעלים את הסיכון לסיבוכים רציניים או למוות כתוצאה מתמיכה לא מספקת או בגלל מחלות במקביל בלתי מוכרות, כמו מלריה.

למידע נוסף על קדחת צהובה

ארגון הבריאות העולמי והמרכזים לבקרת מחלות בארה"ב מקיימים מידע נרחב ומעודכן על קדחת צהובה עבור אנשי מקצוע בתחום הבריאות, כמו גם למטיילים, כולל הנחיות ספציפיות לאמצעי זהירות לנסיעות על בסיס סוג הטיול.

ארגון הבריאות העולמי
http://www.who.int/topics/yellow_fever/en/

המרכזים האמריקניים לבקרת מחלות
http://www.cdc.gov/yellowfever/

תמונות קדחת צהובה

תמונה של נקבה Aegypti Aedes לאחר ארוחה בדם. המקור: CDC / פרופ '. פרנק הדלי קולינס, דירקטור, קנטר. למחלות גלובליות ומחלות זיהומיות, יוניוו. של נוטרדאם

איור 1: אזורים עם סיכון להעברת נגיף קדחת צהובה באפריקה. המקור: CDC.

איור 2: אזורים עם סיכון להעברת נגיף קדחת צהובה בדרום אמריקה. המקור: CDC