טיפול ראשוני בטרשת נפוצה, אבחון ותסמינים

עובדות כולנגיטיס סקלרוזינג ראשוניות

• כולנגיטיס סקלרוזינג ראשוני הוא מחלה כרונית ומתקדמת של הכבד.
• הגורם לדלקת ראשית בטרשת נפוצה אינו ידוע אף כי יש חשד לסיבה חיסונית אצל לפחות מיעוט החולים.
• כולנגיטיס סקלרוזינג ראשוני יש קשר חזק עם קוליטיס כיבית וסרטן דרכי המרה.
• התסמינים העיקריים של כלאנגיטיס סקלרוזינג ראשוני נובעים מהפרעה בדרכי המרה ושחמת הכבד.
• כולנגיטיס סקלרוזינג ראשוני מאובחן על בסיס בדיקות דם לא תקינות והדמיה רדיולוגית של דרכי המרה.
• כולנגיטיס סקלרוזינג ראשוני מטופל בתרופות, אנדוסקופיה והשתלת כבד.

סקירה כללית של דלקת המעי הגס העיקרית

כולנגיטיס סקלרוזינג ראשוני (PSC) הוא מחלה כרונית (שנמשכת שנים ועשרות שנים), מתקדמת (מחמירה עם הזמן) של דרכי המרה המעבירות מרה מהכבד למעי.

הכבד מבצע פונקציות רבות; אחד מהם הוא ייצור מרה. Bile הוא נוזל מימי המיוצר על ידי תאי הכבד החשוב לעיכול מזון במעי, ובמיוחד שומן, ולהיפטר מגוף הרעלים. תאי כבד מפרישים את המרה שהם מייצרים לתעלות קטנות בתוך הכבד. המרה זורמת בתעלות ולתעלות איסוף גדולות יותר (צינורות) בתוך הכבד (צינורות המרה האינפרהפטיים). לאחר מכן זורמת המרה בתוך צינורות המרה האינטרה-אפטי אל מחוץ לכבד ולתעלות דרכי המרה החיצוניות. מצינורות המרה החיצוניים, המרה גולשת אל המעי הדק, שם מרהרת המרה עם האוכל.

בדרכי המרה הראשונית בטרשת העורקים, דרכי המרה האינטרה-אפטיות והאקסטרה-אפטיות הופכות לדלקת, מצולקות ומעבות (סקלרוטיות), מצטמצמות ולבסוף חסומות. חסימת צינוריות יכולה להוביל לכאבי בטן, גירוד, צהבת, זיהום בדרכי המרה (כולנגיטיס) וצלקות בכבד המובילות לשחמת הכבד ואי ספיקת כבד.

תמונה של תעלות הכבד והכבד

שכיחות של חולשת דלקת עורית ראשונית

כולנגיטיס סקלרוזינג ראשוני היא מחלה נדירה עם שכיחות משוערת בארצות הברית של 1 עד 6 לכל 100, 000 איש. זה נפוץ יותר אצל גברים אז אצל נשים; כ 70% מחולי הכולנגיטיס הטרשת הטרשתית הם גברים. הגיל הממוצע בעת האבחנה של כולנגיטיס טרשת עורית הוא בגיל 40 בערך.

קיים קשר חזק בין כולנגיטיס סקלרוזינג ראשוני לקוליטיס כיבית כרונית. כולנגיטיס סקלרוזינג ראשוני יכול להופיע גם לבד או בשיתוף עם מחלת קרוהן, מחלה של המעי הדק והגדול שקשורה לקוליטיס כיבית.

גורמי דלקת כולולנגיטיס ראשית

הגורם לדלקת ראשית בטרשת נפוצה אינו ידוע. תת-קבוצה קטנה (כ -10%) מהחולים במחלת כבד המכונה דלקת כבד אוטואימונית חופפת עם חולי תסמונת כולנגיטיס סקלרוזינג ראשונית ויש להם צורה מתקדמת במהירות של המחלה עם הופעה מוקדמת של כאבי בטן, חום וגרד המגיב באופן דרמטי לטיפול עם סטרואידים. מכיוון שקורטיקוסטרואידים (כמו פרדניזון) הם תרופות לטיפול במחלות חיסוניות כמו קוליטיס כיבית, מחלת קרוהן ו זאבת אריתמטוזיס מערכתית, מעריכים כי תת-קבוצה קטנה זו של חולי כולנגיטיס בטרשת נפוצה גורמת להפרעה חיסונית הגורמת להופעת המחלה העיקרית שלהם.

תסמינים ראשוניים של כלאנגיטיס

מרבית האנשים הסובלים מכולנגיטיס מוקדמת ראשית של טרשת עורקים אינם סובלים מתסמינים, ונוכחותה של כולאנגיטיס סקלרוזינג ראשוני מוכרת רק בגלל רמות גבוהות בדם של אנזימי כבד באופן חריג (במיוחד רמות פוספטאז אלקליות) המתבצעות לעתים קרובות יחד עם בדיקה גופנית שגרתית.

תסמינים מוקדמים של כולנגיטיס בטרשת נפוצה כוללים עייפות וגירוד גופני (דלקת פרוטוס). ככל שהמחלה מתקדמת, אנשים עלולים לפתח צהבת (הצהבה של העור ומחשיך בשתן). צהבת נובעת מהצטברות הבילירובין בגוף. הבילירובין מצטבר מכיוון שלא ניתן לחסל אותו במרה בגלל חסימה נרחבת בצינורות המרה. הצטברות הבילירובין הופכת את העור והלבנים בעין (סקלרה) לצהובים. לא ידוע הסיבה לדלקת הראש. זה יכול להיות כתוצאה מהצטברות מלחי מרה בגוף, גם כתוצאה מחסימה של דרכי המרה.

עם התקדמות הכולאנגיטיס הטרשתית הראשונית, אנשים בדרך כלל מפתחים כאבי בטן עליונה ימנית, חום, עייפות, דלקת פרונית, צהבת. אנשים אלה נמצאים אף הם בסיכון לפתח סיבוכים ראשוניים בטרשת נפוצה.

אותם אנשים הסובלים מהצורה האוטואימונית של כלאנגיטיס ראשונית בטרשת נפוצה הם בעלי הופעה מהירה ומוקדמת יותר של תסמינים של כאבי בטן, צהבת וחום, בהשוואה לרוב האנשים הסובלים מהמצב העיקרי (לא פעיל או איטי) של כולנגיטיס סקלוזינג.

אבחנה מוחלטת של דלקת כולולנגיס ראשית

אבחנה של דלקת כולנגיטיס ראשונית נחשדת כתוצאה מהתסמינים (כמו עייפות, גירוד, צהבת) ובדיקות מעבדה לא תקינות (כמו רמות גבוהות בדם באופן חריג של פוספטאז אלקליין ואנזימי כבד אחרים); והיא מאושרת על ידי הדגמה של צינורות מרה מעובים באופן חריג באמצעות בדיקות רדיולוגיות מיוחדות. כמו כן, חשוב להחריג מחלות אחרות שיכולות לחקות את הכולנגיטיס הטרשתית הראשונית. מחלות אלה כוללות שחמת המרה הראשונית (PBC), אבני מרה בצינורות המרה, סרטן דרכי המרה ומחמירים.

בדיקת דם

רמת הדם של פוספטים אלקאליים בדרך כלל מוגברת ב דלקת כולנגיטיס ראשונית. גם רמות הדם של אנזימי כבד אחרים (AST ו- ALT) עשויות להיות מוגברות קלות. פרט לאותם חולים הסובלים מחפיפה אוטואימונית של דלקת הכבד של כלאנגיטיס ראשונית, הבילירובין בדרך כלל תקין אך עולה בהדרגה ככל שמתקדמת המחלה. נוגדן אנטי-מונוכונדריאלי (AMA), המוגבר בקרב חולים עם PBC, הוא בדרך כלל תקין בחולים עם כולנגיטיס סקלרוזיס ראשוני.

בדיקות רדיולוגיות

בדרך כלל מבוצעים אנדוסקופים של דלקת הלבלב-לבלב (ERCP) ותהודה מגנטית כולאנגיו-לבלב (MRCP) בכדי לדמיין את התעלות האינפרה-אפטיות והאקסטרה-אפטיות. בדיקות אלה יכולות להראות אי סדירות והיצרות בקרב חולי PBC, ובחולים ראשוניים בטרשת נפוצה, תעלות אלה הן בעלות מראה חרוזים (היצרות מרובות לאורך הצינורות עם אזורי התרחבות בין לבין).

MRCP אינו פולשני ובטוח. ERCP פולשני יותר ונושא סיכוי של 5% -6% לגרום להתקף של דלקת לבלב חריפה. עם זאת, ל- ERCP היתרון של קבלת דגימות תאים (תהליך המכונה ציטולוגיה של מברשת) מצינורות המרה. ציטולוגיה של מברשת איננה מדויקת במיוחד, אך לעיתים יכולה לסייע באבחון כולנגיוקרצינומה. כמו כן, במהלך ה- ERCP, הרופא יכול גם להכניס בלונים וסטנטים על פני אזורים עיקריים של היצרות (קפיצות דומיננטיות) כדי להקל על חסימות וטיפול בזיהום.

קולונוסקופיה

חולים הסובלים מכולנגיטיס סקלרוזינג ראשונית הם בעלי סיכוי גבוה ללקות גם בקוליטיס כיבית, וכאמור, חולים הסובלים מכולנגיטיס הסטרשתית וקוליטיס כיבית הם בעלי סיכון גבוה יותר להתפתחות סרטן המעי הגס. לפיכך, קולונוסקופיה חשובה הן לאבחון קוליטיס כיבית והן לגילוי מוקדם של סרטן או מצבים טרום סרטניים.

טיפול ראשוני בכולנגנגיטיס

הטיפול בדלקת כולנגיטיס ראשונית כולל:

• כולסטירמין (Questran) או rifampin (Rifadin) כדי להפחית את הגירוד
• אנטיביוטיקה לזיהום, במיוחד כולנגיטיס
• ויטמין D וסידן למניעת אובדן עצם (אוסטאופורוזיס)
• ERCP עם התרחבות בלון ו / או סטנט (הליך בו נמתחים דרכי המרה) עבור חולי כולנגיטיס סקלרוזינג ראשוניים עם סיבוכים בדרכי חוץ-כבד דומיננטיות
• השתלת כבד לחולים עם שחמת מתקדם

תרופות

נבדקו תרופות רבות (כגון אורסודיול, פרדניזון, מטוטרקסט, קולכיצין, 6-מרקפטופורין, טקרולימוס, ציקלוספורין) לטיפול בכולנגיטיס ראשוני. למעט במקרה של פרדניזון לצורת חפיפה אוטואימונית של צלקת חזה של כולנגיטיס סקלרוזינג ראשוני, אף אחת מהתרופות האחרות לא הראתה יתרון עקבי בהישרדות או בירידה בצורך בהשתלת כבד.

UDCA

אורסודיול (UDCA) היא חומצת מרה הניתנת דרך הפה ומחליפה חומצות מרה אחרות בגוף. על פי ההערכה, UDCA מגן מפני השפעות פוגעות של חומצות מרה אחרות על תאי הכבד וגם גורם להיווצרות נוגדי חמצון. UDCA הוא התרופה הנחקרת באופן נרחב ביותר לטיפול בנגיף מוחי ראשוני. במינונים סטנדרטיים (15 מ"ג / ק"ג / יום) הוכח כי הוא משפר את העייפות, ומשפר את רמות הדם של אנזימי הכבד בקרב חולים עם כלאנגיטיס ראשונית. UDCA נחשב כעת אם יש החמרה של דלקת השתן או צהבת. עם זאת, עדיין אין הוכחות חותכות לכך ש- UDCA מאריך למעשה את החיים או מקטין את הצורך בהשתלת כבד בחולי כולנגיטיס בטרשת נפוצה.

טיפול במצבים דומיננטיים

סיבוכים דומיננטיים הם היצרות עיקריות בתעלות המרה החוץ-תפקודיות. סיבוכים דומיננטיים של דרכי המרה החוץ-אווסטיות מתרחשים אצל 7% -20% מחולי הכולנגיטיס הטרשתית. במטופלים ראשוניים נבחרים בטרשת נפוצה עם סיבוכים דומיננטיים, התרחבות ERCP ובלון (מתיחה) של המחסור יכולים לשפר את הסימפטומים ואת רמות הדם הלא תקינות של אנזימי הכבד וה בילירובין. ישנם רופאים המאמינים כי התרחבות מוצלחת של מחמירים דומיננטיים מורידה את הסיכון להתפתחות כולנגיטיס. עם זאת, ERCP והרחבת המחמירים הדומיננטיים צריכים להיעשות במרכזים עם רופאים בעלי ניסיון רב. במהלך ERCP, רופאים מבצעים לעתים קרובות ציטולוגיה של מברשת של המחמירים הדומיננטיים כדי לא לכלול כולנגיוקרצינומה.

כירורגיה היא טיפול נוסף לביצוע מחלות דומיננטיות מחוץ לחלל החולה בקרב חולי כולנגיטיס בטרשת נפוצה. אצל חולים שנבחרו בקפידה, כריתה כירורגית של ההקפאה ולאחריה יצירת כריתת כלאדוכו-ג'ג'ונוסטומיה (מעבר מלאכותי למרה שנוצרה על ידי חיבור צינור המרה מעל ההתמדה ישירות למעי הדק) יכולה לשפר את הסימפטומים, לעכב השתלת כבד ולהוריד הסיכון לחיידק כולנגיוקרצינומה. עם זאת, מעט מנתחים ממליצים על כריתה כירורגית של מחלות דומיננטיות מכיוון שהם חוששים כי הצטלקות סביב הכבד מניתוח כזה עלולה לסבך את השתלת הכבד בעתיד.

השתלת כבד

אפילו בניהול מודרני, מרבית חולי הכולנגיטיס הטרשת הטרשתית ימותו תוך 10 שנים מרגע האבחנה ללא השתלת כבד. ההשתלה היא כיום הטיפול המוחלט בחולי כולנגיטיס בטרשת נפוצה עם שחמת מתקדמת ואי ספיקת כבד. הישרדות לשנה לאחר ההשתלה היא 85% -90%, והישרדות חמש שנים גבוהה ככל 85%. הסיבות להשתלת כבד בקרב חולי כולנגיטיס בטרשת נפוצה דומות לאלו שבצורות אחרות של מחלת כבד בשלב הסופי. הם:

• דימום פנימי כתוצאה מקרע של גווני הושט
• מיימת חמורה שאינה עקבית לטיפול רפואי
• פרקים תכופים של כולנגיטיס חיידקית
• אנצפלופתיה של הכבד

מרפאת מאיו תכננה מודל ניקוד (ציון MELD) שיעזור לרופאים לחזות את אורך חייהם של חולי כולנגיטיס בטרשת נפוצה שאינם עוברים השתלת כבד. מודל זה כולל גיל, רמות דם של בילירובין, אלבומין, AST והיסטוריה של דימומים מגורמי הושט. יש להפיח חולים עם ציון MELD של 15 ומעלה לצורך השתלת כבד כך שאם הם יתדרדרו הם כבר עברו הערכה.

מדריך תמונות להפטיטיס

סיבוכים ראשוניים בבעיית דלקת בשולנגיטיס

שחמת

עם התקדמות הכולנגיטיס הטרשתית הראשונית, המחלה גורמת לשחמת הכבד (הצטלקות בלתי הפיכה של הכבד) ואי ספיקת כבד; מה שמוביל לשיקול השתלת כבד. למעשה, כלאנגיטיס סקלרוזינג ראשוני הוא אחת הסיבות השכיחות ביותר להשתלת כבד. חולים בשחמת מתקדמת עלולים לפתח זיהומים תכופים, נוזלים בקרסוליים ובבטן (מיימת), דימום פנימי מקרע של גווני הושט, ובלבול נפשי עם התקדמות לתרדמת (אנצפלופתיה הכבד).

כלאנגיטיס

היצרות דרכי המרה מנטה את המרה לזיהום בקטריאלי (כולנגיטיס). דלקת כולאנגיטיס היא זיהום רציני שעלול לגרום לסכנת חיים עם חום, צמרמורת מטלטלת (קשיחות), צהבת וכאבי בטן עליונה. דלקת כולאנגיט יכולה לגרום להתפשטות זיהום חיידקי לזרם הדם (מצב הנקרא אלח דם). אלח דם יכול לגרום לנזק לכליות ולריאות ואף לגרום להלם.

כלאנגיוקרצינומה

כלאנגיוקרצינומה (סרטן דרכי המרה) שכיחה יותר בקרב חולים הסובלים מכולנגיטיס ראשונית. הערכה של כ- 9% -15% מהמטופלים הסובלים מכולנגיטיס ראשונית בטרשת העורקים יפתחו כולאנגיוצריצינומה, סוג קטלני מאוד של סרטן. חולים בסיכון הגבוה ביותר להתפתחות כולנגיוקרצינומה הם חולים ראשוניים בטרשת נפוצה הסובלים משחמת, הסובלים גם מקוליטיס כיבית ארוכת שנים.

סרטן כיס המרה

כולנגיטיס סקלרוזינג ראשוני גורם לאבני מרה ומהווה גורם סיכון לסרטן שלפוחית ​​השתן (לעיתים קרובות מאוית בכיס המרה).

סרטן מעי גס

קוליטיס כיבית כרונית ארוכת שנים בלבד מהווה גורם סיכון לסרטן המעי הגס. חולים הסובלים מכולנגיטיס ראשונית וגם קוליטיס כיבית הם בעלי סיכון גבוה עוד יותר להתפתחות סרטן המעי הגס בהשוואה לחולים עם קוליטיס כיבית בלבד.