פקקת ורידים עמוקים (DVD): תסמינים (כאבי רגליים), טיפול וסיבות

עובדות והגדרת DVT (פקקת ורידים עמוקה)

• ההגדרה של פקקת ורידית עמוקה (DVT) היא מצב בו מוטמע קריש דם באחת הוורידים העמוקים העיקריים של הרגליים התחתונות, הירכיים, האגן או הזרוע. קריש דם חוסם את זרימת הדם דרך הורידים הללו, המובילים דם מהגוף התחתון בחזרה ללב. החסימה עלולה לגרום לכאבים חריפים, נפיחות או חמימות ברגל הפגועה.
• קרישי דם בעורקים יכולים לגרום לדלקת (גירוי) המכונה טרומבופלביטיס.
• סיבוכים קשים של פקקת ורידים עמוקים מתרחשים כאשר קריש משתחרר (או מסתובב) ועובר דרך מחזור הדם, וגורם לחסימה של כלי דם (עורקי ריאה) בריאה. מכונה תסחיף ריאתי (PE), זה יכול להוביל לקושי קשה בנשימה ואפילו למוות, תלוי במידת החסימה.
• המרכזים לבקרת מחלות ולמניעת מחלות בארה"ב (CDC) מעריך כי עד 900, 000 איש עלולים להיפגע מדי פעם ב- DVT / PE בארצות הברית, ו-60, 000 עד 100, 000 אמריקנים מתים כתוצאה מ- DVT / PE (המכונה גם תרומבומבולוליזם ורידי).
• תסמינים וסימנים של DVT מופיעים ברגל עם קריש הדם וכוללים:
  • נפיחות
  • כאב
  • אדמומיות
  • חום למגע
  • החמרת כאבי רגליים בעת כיפוף כף הרגל
  • התכווצויות ברגליים (במיוחד בלילה ו / או בעגל)
  • שינוי צבע העור
• הגורמים לפקקת ורידים עמוקים כוללים פגיעה בחלק הפנימי של כלי הדם כתוצאה מטראומה או מצבים אחרים, שינויים בזרימת הדם התקינה או מצב נדיר בו הדם נוטה יותר מהרגיל להיווצרות קריש דם (היפר-קרישיות יתר).
• גורמי הסיכון ל- DVT / PE כוללים:
  • ישיבה ממושכת או חוסר תנועה
  • ניתוחים אחרונים
  • טראומה אחרונה בפלג הגוף התחתון
  • השמנת יתר
  • התקף לב או אי ספיקת לב
  • הריון או לידה אחרונה
  • גבהים גבוהים
  • טיפול באסטרוגן או גלולות למניעת הריון
  • סרטן
  • מצבים גנטיים נדירים המשפיעים על גורמי קרישת דם
  • מצבי לב או נשימה מסוימים
  • גיל מתקדם
  • מצבים רפואיים המשפיעים על הורידים
• רופאים מאבחנים את המצב באמצעות בדיקות הדמיה כמו אולטראסאונד דופלר, ונצוגרפיה, פלטיזמוגרפיה עכבה וסריקת CT.
• הטיפול ב- DVT ברגל מותאם באופן אינדיבידואלי לכל מטופל. בדרך כלל נקבעים תרופות נגד קרישת דם או דילול דם כדי למנוע היווצרות קריש קריש נוסף וכדי למזער את הסיכון שחלק מקריש הדם יתנתק ויעבור לריאה ויגרום לתסחיף ריאתי. הנחיות חדשות לטיפולים שונים התקבלו על ידי ה- ACCP (המכללה האמריקאית לרופאים) בשנת 2016.
• במקרים נדירים, פקקת ורידית גדולה ועמוקה של הרגל מטופלת בניתוח בחולים שאינם יכולים ליטול מדללי דם.
• מניעה ומניעה מונע של DVT כוללים ניהול גורמי סיכון.
  • לרדת במשקל אם עודף משקל או סובל מהשמנת יתר
  • הימנע מתקופות של חוסר תנועה ממושך.
  • שמור על הרגליים מוגבהות בישיבה או במיטה.
  • הימנע מכדורי אסטרוגן במינון גבוה.
  • לאחר הניתוח, קום מהמיטה מספר פעמים ביום במהלך תקופת ההחלמה, השתמש במכשירי דחיסה על הרגליים או גרביים / גרבי דחיסה אלסטיים.
  • קח הפרין או קומדין (Coumadin, Jantoven) אם נקבע למניעת היווצרות קריש דם.

סימנים ותסמינים של DVT

סימנים ותסמינים של קריש דם ברגל או פקקת ורידים עמוקה מופיעים ברגל הפגועה כאשר קריש מונע את זרימת הדם וגורם לדלקת. הסימנים והתסמינים של DVT עשויים לכלול:

1. נפיחות
2. הופעת כאב בהדרגה
3. אדמומיות
4. חום למגע
5. החמרת כאבי רגליים בעת כיפוף כף הרגל
6. התכווצויות ברגליים, במיוחד בלילה, ופעמים רבות מתחילות בעגל
7. צבע עור כהה או לבנבן

יש אנשים עם פקקת ורידים עמוקה אינם חווים תסמינים.

מה גורם לקריש דם ברגל?

שלושה גורמים עשויים להוביל להיווצרות קריש דם בתוך כלי דם:

1. פגיעה בחלק הפנימי של כלי הדם כתוצאה מטראומה או תנאים אחרים
2. שינויים בזרימת הדם הרגילה, כולל סערה בלתי רגילה, או סתימה חלקית או מלאה של זרימת הדם
3. יכולת יתר יתר, מצב נדיר בו הדם צפוי יותר להיווצר קריש דם

כל אירוע ומצב שיכולים להוביל לנזק בכלי הדם, היפר-גמישות או שינוי בזרימת הדם עלולים לגרום לפקקת ורידים עמוקה. גורמי הסיכון הנפוצים יותר הם:

• ישיבה ממושכת, למשל במהלך טיסת מטוס ארוכה או נסיעה ברכב
• מנוחה ממושכת או חוסר תנועה ממושך, כגון לאחר פציעה או בזמן מחלה (למשל שבץ מוחי)
• ניתוחים אחרונים, במיוחד אורטופדיים (בעיקר ירך, רגל או ברך כמו החלפת ברך או ירך), ניתוח גינקולוגי, לב או בטן.
• טראומה אחרונה בפלג הגוף התחתון, כמו שברים בעצמות הירך, הירך או הרגל התחתונה
• השמנת יתר
• התקף לב או אי ספיקת לב
• הריון או לידה אחרונה
• להיות בגובה מאוד גדול, יותר מ 14, 000 רגל
• שימוש בטיפול באסטרוגן או בכדורים למניעת הריון
• סרטן
• מצבים גנטיים בירושה נדירים המובילים לשינויים בגורמים לקרישת דם מסוימים
• מצבי לב או נשימה מסוימים
• גיל מתקדם
• מצבים רפואיים המשפיעים על הוורידים כמו דלקת כלי הדם (דלקת בדפנות הווריד), דליות
• פקקת ורידית שטחית (SVT) מתרחשת כאשר נוצר קריש דם בעורק שטחי סמוך לפני שטח הגוף. אמנם אינו זהה ל- DVT (המתרחש בעורקים עמוקים) אך הוא יכול להוות גורם סיכון ל- DVT / PE
• קרישה תוך-וסקולרית מופצת (DIC), מצב רפואי בו קרישת הדם מתרחשת באופן לא הולם, בדרך כלל נגרמת כתוצאה מזיהום מוחץ או אי ספיקת איברים.

אם לאדם יש פקקת ורידים עמוקה אחת, יש סיכוי של 33% לפתח פקקת ורידים עמוקה שנייה תוך 10 שנים.

מתי לפנות לטיפול רפואי בקריש דם ברגל

התקשר לרופא מיד אם יש חשד לקריש דם.

• למרות שפקקת ורידים עמוקה עשויה להיפתר מעצמה, ההשלכות המסכנות לחיים של קריש המגיע לריאה, המכונה תסחיף ריאתי, הינן חמורות די הצורך לבקש טיפול רפואי באופן מיידי.
• הרופא עשוי להורות למטופל ללכת מייד למחלקת חירום בבית חולים.

אם לאדם יש כאבי רגליים או נפיחות עם גורמי סיכון כלשהם, פנה מייד למחלקת חירום בבית חולים.

התקשר אל 9-1-1 אם אתה או מישהו שאתה מכיר עם פקקת ורידים עמוקה עד כה, פקקת ורידים עמוקה קודמת, או גורם סיכון אחר ל- DVT / PE מתחיל לסבול מכאבים בחזה, קוצר נשימה, קשיי נשימה, עילפון או כל סימפטום אחר הנוגע לתופעה. .

איך רופאים מאבחנים DVT?

לאחר ששמע את תסמיני המטופל, הרופא עשוי לחשוד כי המטופל סובל מפקקת ורידים עמוקה, במיוחד אם קיימים גורמי סיכון כלשהם.

אין בדיקת דם מדויקת לאבחון פקקת ורידים עמוקים. ניתן להשתמש במגוון בדיקות הדמיה לצורך אישור האבחנה.

• אולטרסאונד דופלר: באמצעות גלי קול בתדר גבוה, מערכת זו יכולה לדמיין את הוורידים הגדולים והפרוקסימליים ולזהות קריש קריש אם קיים. ללא כאבים וללא סיבוכים, זוהי השיטה הנפוצה ביותר לאבחון פקקת ורידים עמוקים. עם זאת, לעיתים הבדיקה יכולה להחמיץ קריש דם, בעיקר בעורקים הקטנים יותר.
• Venography: צבע נוזלי מוזרק לוורידים למחקרי הדמיה. זה מדגיש סתימה של זרימת הדם על ידי קריש דם. זו הבדיקה המדויקת ביותר, אך גם הכי לא נוחה ופולשנית. לעיתים רחוקות זה נעשה כיום בגלל הזמינות של טכנולוגיית אולטראסאונד משופרת.
• Pletysmography Impedance: אלקטרודות משמשות למדידת שינויי נפח בעורקים. מכיוון שבדיקה זו אינה מגלה קרישים טובים יותר מאולטרסאונד וקשה יותר לבצע אותה, היא משמשת לעיתים רחוקות.
• סריקת CT: זהו סוג של רנטגן המעניק מבט מפורט מאוד על עורקי הרגליים בחתך רוחב ויכול לגלות קרישים. לעיתים רחוקות הוא משמש למטרה זו מכיוון שקשה יותר לפרש אותה וזה לוקח זמן רב. בדיקת ה- CT שימושית יותר לזיהוי קרישי דם בריאה.

מהו הטיפול הרפואי בקריש דם ברגל?

הטיפול בקרישי דם תלוי במיקומם בגוף. לרוב נקבעים תרופות נגד קרישת דם או דילול דם על מנת למנוע היווצרות קריש דם נוסף וכדי למזער את הסיכון שחלק מקריש הדם יתנתק ויעבור לריאה ויגרום לתסחיף ריאתי, או לתסחיף ריאתי. הטיפול בפקקת ורידית עמוקה ברגל מותאם באופן פרטני לכל מטופל בהתאם למצב הקליני ולמצבים רפואיים אחרים העשויים להופיע. להלן אופן השימוש בתרופות וטיפולים שונים. הנחיות חדשות נכתבו בשנת 2016 במטרה לסייע במיטוב הטיפולים בחולים עם סרטן או בלעדיו, DVT בגפיים תחתונות ותסחיף ריאתי, ובנסיבות אחרות של חולים פרטניים.

הטיפול בפקקת ורידית עמוקה ברגל מותאם באופן פרטני לכל מטופל בהתאם למצב הקליני ולמצבים רפואיים אחרים העשויים להופיע.

טיפול נוגד קרישה הוא בדרך כלל הטיפול שבחר והוא תהליך דו-שלבי. זריקות הפרין במשקל מולקולרי נמוך (אנוקספרין, דלטפרין) מתחילות להתחיל דילול דם מיידי. במקביל, מרשם קומדין (Coumadin, Jantoven) (תרופה נוגדת קרישה דרך הפה שנמשכת מספר ימים עד שהיא הופכת ליעילה ומניעה את הדם כראוי). בדיקות דם (זמן פרותרומבין או יחס נורמליזציה בינלאומי) משמשות למדידת היעילות של הטיפול בקומדין. כאשר ה- INR מגיע לרמה המתאימה, הופסקות זריקות ההפרין.

Rivaroxaban (Xarelto) היא תרופה הנקראת מעכב Factor Xa סלקטיבי שהיא טבלית דרך הפה המיועדת לטיפול ב- DVT. זה עשוי לשמש כטיפול וכטיפול מונע מונע עבור קרישי דם במקום קומדין.

Apixaban (Eliquis) ו- dabigatran (Pradaxa) הם גם תרופות המשמשות למניעת קרישי דם ולטיפול ב- DVT חריף.

במידת האפשר, הטיפול בפקקת ורידים עמוקה לא מסובכת אצל אדם מושלם כחולה חוץ. ניתן חינוך למטופל ולמשפחה בכדי ללמד אותם כיצד לנהל את הזריקה, והחולה מתבקש לחזור לרופא המשפחה או לבית החולים לצורך פיקוח מתאים (בדיקות דם). חלק מהמטופלים יצטרכו לאשפז בבית חולים אם יש להם מחלות רפואיות בסיסיות משמעותיות, הם בהריון או אינם מסוגלים לתת את זריקות ההפרין.

משך הטיפול בנוגדי קרישה תלוי בנסיבות שהובילו להתפתחות קריש הדם. אם היו גורמי סיכון זמניים, למשל טיול ממושך או חוסר תנועה לאחרונה בגלל פציעה או מחלה, הטיפול עשוי להימשך 3 עד 6 חודשים. עם זאת, אם הגורם אינו ידוע או אם קיים סיכון להיווצרות קריש חוזר, יתכן ויהיה צורך בתרופות במשך יותר מ 12 חודשים.

לא כל ה- DVTs דורשים נוגדי קרישה. מכיוון שקרישים קטנים הנמצאים בעורקים מתחת לברך הם בעלי סיכון נמוך להתחדשות לריאה, ניתן יהיה להתבונן בחולה מבלי לתת תרופות. באמצעות בדיקות אולטרסאונד טוריות של הוורידים, ניתן לעקוב אחר הקריש כדי לראות האם הוא מתארך וגדל או שמא הוא יציב ואינו זקוק לטיפול נוסף.

קרישי דם הנמצאים בעורק הירך סמוך למפשעה המשתרעים לווריד המוחי בבטן עשויים לדרוש טיפול אגרסיבי יותר באמצעות טיפול תרומבוליטי (תרומבו = קריש + תמוגה = פירוק). ניתן להזריק ישירות לתרופות קריסת קרישת דם (אלטפלז, סטרפטוקינאז). לרוב זה דורש מומחה (מנתח כלי הדם או רדיולוג התערבותי) שיכול להשתמש בפלואורוסקופיה או בקרני רנטגן בזמן אמת בכדי למקם צנתר או צינור לווריד הפגוע בו שוכן הקריש ולהטפטף את התרופות לאורך פרק זמן כדי להתמוסס. הקריש ומונע ממנו לנסוע לריאה.

מצבים דומים יכולים להתקיים בזרוע. טיפול תרופתי DVT מעל המרפק מטופל בדרך כלל בתרופות דלילות דם כמתואר לעיל, בעוד שקרישים בעורק התת-קלבי, שנמצאים ממש מתחת לעצם הבריח, עשויים להיחשב לטיפול תרומבוליטי.

בגלל מצבים רפואיים בסיסיים, אנשים מסוימים עשויים שלא להיות מסוגלים ליטול תרופות נגד קרישה והם עשויים לדרוש טיפול חלופי במקום תרופות. אלה הסובלים מדימום במערכת העיכול (דימום מהבטן או המעי), דימום תוך גולגולתי (דימום בתוך המוח או ברקמות הסובבות אותו), או שעברו טראומה משמעותית אחרונה עלולים להיות מדממים למוות אם נקבעים תרופות נגד קרישה. האלטרנטיבה לטיפול ברמת DVT ברגליים במצבים אלה עשויה להיות פילטר ונא קווה נחות. הוואנה קאווה היא הווריד הגדול האוסף דם מפלג הגוף התחתון רגע לפני שהוא נכנס ללב. ניתן להכניס פילטר לתוך קאווה הוונה כדי לוכד את כל הקרישים שעלולים להתנתק ולמנוע מהם לנסוע ללב ואז לריאות.

גרבי דחיסה או גרביים מועילים במניעת סיבוך של קריש דם ברגליים הנקרא תסמונת פוסט-תרומבוטית או תסמונת פוסטפלביטיס, בה הרגל הפגועה מתנפחת והופכת לכואבת כרונית. ניתן לרכוש גרביים אלה ללא מרשם רופא או להתאמה אישית. מומלץ ללבוש אותם לפחות שנה לאחר האבחנה של פקקת ורידית עמוקה.

תרופות המטפלות ב- DVT

וורפרין (Coumadin) הוא תרופה דרך הפה שנלקחת כדי לדלל את הדם או לקרבתו. עשויים להימשך מספר ימים עד שהפעולה שלה תיכנס לתוקף. יש להתאים את המינון באופן אינדיבידואלי לכל אדם, ויש לעקוב אחר קרישת הדם באופן שגרתי מכיוון ששינויים בתזונה, בפעילות ובמתן תרופות אחרות עשויות להשפיע על רמות הקומדין. בדיקות דם (בדרך כלל יחס מנורמל בינלאומי) נעשות באופן שגרתי כדי לפקח על ההשפעות של דילול הדם ועוזרות למומחה הבריאות לבחור את מינון הקומדין המתאים. באופן אידיאלי, יש לשמור על ה- INR בטווח שבין 2.0 ל 3.0. בדיקות דם נעשות מדי שבוע עד להתייצבות ה- INR ואז מתבצעות כל שבועיים לכל חודש.

אנוקסאפרין (Lovenox) הוא הפרין במשקל מולקולרי נמוך המוזרק מתחת לעור כדי לדלל את הדם. המינון הוא בדרך כלל 1 מיליגרם לק"ג משקל המוזרק פעמיים ביום או 1.5 מיליגרם לק"ג מוזרק פעם ביום. אנוקספרין בדרך כלל נחשבת כתרופה זמנית לשימוש בכדי לדלל את הדם בעוד קומדין מתחיל להיכנס לתוקף; עם זאת, ניתן להשתמש בו לאורך זמן לטווח הארוך אצל חלק מהחולים בסרטן. Fondaparinux (Arixtra) הוא עוד זריקה הניתנת להזרקה הקשורה להפרין במשקל מולקולרי נמוך, המשמש למניעה וטיפול ב- DVT.

אם אישה מפתחת DVT / PE בזמן ההריון היא מטופלת בדרך כלל בהפרין בלבד, מכיוון שקומדין מסוכן לטיפול במהלך ההריון.

Rivaroxaban (Xarelto) היא תרופה חדשה יותר, השייכת לשיעור מעכבי ה- Factor Xa הסלקטיבי של תרופות, היא טבליות דרך הפה לטיפול ב- DVT. זה עשוי לשמש כטיפול וטיפול מונע לקרישי דם.

Apixaban (Eliquis), dabigatran (Pradaxa) ו- Edoxaban (Savaysa, Lixiana) משמשים גם למניעת קרישי דם וטיפול ב- DVT חריף.

מה עם ניתוח?

ניתוח הוא אפשרות נדירה בטיפול בפקקת ורידית גדולה ועמוקה של הרגל בקרב חולים שאינם יכולים ליטול מדללי דם או שפיתחו קרישי דם חוזרים ונשנים בעת טיפול בתרופות נוגדות קרישה. הניתוח מלווה בדרך כלל על ידי הצבת פילטר מסוג IVC (vena cava inferior) למניעת התקרבות קרישים בעתיד לריאה.

דולנס של פלגמוסיה מתארת ​​סיטואציה בה נוצר קריש דם בעורק האליאקי של האגן ובווריד הירך ברגל, ומכשיל כמעט את כל החזרת הדם ופוגע באספקת הדם לרגל. במקרה זה ניתן לשקול ניתוח להסרת הקריש, אך המטופל יצטרך גם תרופות נוגדות קרישה.

מה לגבי טיפולי המשך עם הרופא שלי?

אדם שעבר פקקת ורידים עמוקה עשוי להתבקש לחזור למעקב. אולטרסאונד דופלר או מחקרי הדמיה אחרים עשויים להתבצע אם נפיחות הרגליים נמשכת או אם התסמינים חוזרים. במהלך טיפול נוגד קרישה מומלץ לרוב לנקוט בצעדים הבאים:

• קח את כמות התרופות שנקבעה לפי הוראות רופא. אל תחמיצו או הוסיפו מינונים.
• עקוב מקרוב אחר הוראות הרופא לגבי בדיקות מעבדה לקרישת דם.
• שאל את הרופא לפני שמתחילים או מפסיקים כל תרופה או תוסף כלשהו, ​​כולל תרופות ללא מרשם רופא (OTC). תרופות ותוספי מזון רבים מגבירים או מפריעים בדרך אחרת להשפעה של נוגדי קרישה.
• שאל מאילו מזונות יש להימנע, מכיוון שמזונות מסוימים עשויים לשנות את היעילות של תרופות מדללות דם.
• מומלץ לענוד צמיד של MedicAlert עם מידע על נוגדי קרישה שאנו נוטלים.
• אנשים המטפלים בנוגדי קרישה צריכים ליידע כל גורם רפואי אחר כולל רופאי שיניים או רופאי ילדים לפני שהם עוברים כל הליך.

כיצד אוכל למנוע קריש דם ברגל?

המפתח למניעת DVT הוא להפוך גורמי סיכון כלשהם, למשל:

• לרדת במשקל אם עודף משקל או סובל מהשמנת יתר.
• הימנע מתקופות של חוסר תנועה ממושך. קום והסתובב כל 15 עד 30 דקות במהלך טיסות מטוסים ארוכות. בצע תרגילי מתיחה פשוטים בזמן שישב. בצע עצירות תכופות ויצא מהרכב כשאתה נוהג למרחקים ארוכים.
• שמור על הרגליים מוגבהות בישיבה או במיטה.
• הימנע מכדורי אסטרוגן במינון גבוה, אלא אם כן הרופא יחשב שהם נחוצים.

במקרה של ניתוח שנערך לאחרונה, ניתן להקדים טיפול מונע בכדי למנוע היווצרות קריש דם.

• יתכן כי המטופל יונחה לצאת מהמיטה מספר פעמים ביום במהלך תקופת ההחלמה.
• ניתן להניח מכשירי דחיסה רציפים (SCD) על הרגליים. פעולת הסחיטה שלהם הוכחה כמפחיתה את ההסתברות להיווצרות קריש דם. ניתן לתת לחולה גרבי דחיסה אלסטיות או גרביים ללבוש.
• ניתן להקנות הפרין במשקל מולקולרי נמוך או בורפרין במינון נמוך כדי למנוע היווצרות קריש דם.

מהי הפרוגנוזה לאדם עם קריש דם ברגלו?

רוב ה- DVTs פותרים בעצמם. אם מתרחשת תסחיף ריאתי (PE), הפרוגנוזה יכולה להיות חמורה יותר.

• כ- 25% מהאנשים הסובלים מ- PE הם ימותו פתאום וזה יהיה הסימפטום היחיד.
• כ- 23% מאנשים הסובלים מ- PE ימותו תוך 3 חודשים מהאבחנה, קצת יותר מ -30% ימותו לאחר 6 חודשים ויש שיעור תמותה של 37% (שנה) לאחר שנה מאבחנה.

אם לאדם עבר פקקת ורידים עמוקה אחת, יש סיכוי גבוה יותר שהאדם הממוצע יחל פקקת ורידים עמוקה נוספת.

• ה- CDC מעריך כי 33% מהאנשים עם DVT / PE יחזרו תוך 10 שנים.
• הישנות DVT שכיחה יותר בקרב חולים עם גורמי סיכון כמו סרטן או בעיות קרישת דם בירושה. הישנות שכיחה פחות בקרב חולים שיש להם גורמי סיכון לטווח קצר, כמו ניתוחים או חוסר פעילות זמני.
• עקוב מקרוב אחר הוראות המניעה של הרופא.
• טיפול נוגד קרישה מוריד משמעותית את שיעור התמותה כתוצאה מתסחיף ריאתי.

אילו סוגי רופאים מטפלים ב- DVT?

האבחנה הראשונית של DVT נעשית לרוב על ידי הרופא הכללי, המתמחה, העוסק במשפחה או מומחה לרפואה דחופה.

תלוי בחומרת ה- DVT / PE, או בצורך בהתערבות בין כלי דם או כירורגית, ניתן להפנות לרופא מנתח כלי הדם או לרדיולוג התערבותי. מומחים אחרים העוסקים בטיפול עשויים להיות מעורבים בפולמונולוג (רופא המתמחה בריאות), או המטולוג (מומחה בהפרעות דם).