רעידות משפחתיות וחיוניות: גורמים לרעידות יד, שריר וגוף

• מדריך נושא הרעידה
• הערות הרופא על תסמיני רעד

הגדרת רעידות ועובדות

רעידות הינן תנועות קצביות לא מכוונות של חלק בגוף, אשר הן תוצאה של התכווצויות סינכרוניות סינכרוניות או סדירות של השרירים המשפיעות הפוכה על מפרק. לדוגמה, שרירים שכאשר הם מכווצים גורמים לכפייה של פרק כף היד מגוררים באופן סינכרוני עם שרירים המביאים להארכת שורש כף היד. התוצאה היא כיפוף קצב והארכת שורש כף היד.

עובדות

• תופעה זו יכולה לקרות בכל חלק בגוף כולל: ראש, צוואר, פנים, אגודל או זרוע.
• האיכות הקצבית הזו היא שמגדירה ומבדילה רעידות מכל תנועות חריגות אחרות.
• שני שיעורי רעידות הכוללים: פיזיולוגית (רגילה) ופתולוגית (לא תקינה)

2 קטגוריות רעידות עיקריות

ניתן לזהות שתי קטגוריות עיקריות:

1. רגיל (נקרא גם פיזיולוגי)
2. לא נורמלי (או פתולוגי)

הרעידה הרגילה או הפיזיולוגית היא רעד עדין, כמעט בלתי מורגש, שקשה לראות בעין בלתי מזוינת ואינו מפריע לפעילויות. ניתן לראות זאת באצבעות כאשר הזרועות מושטות. תדירות הצירים היא באזור של 8 עד 13 מחזורים בדקה. הגורם לרעד זה אינו ידוע, אך הוא אינו נחשב קשור לתהליך מחלה כלשהו.

הרעידה החריגה או הפתולוגית היא ברורה יותר ונראית יותר לעין בלתי מזוינת. ככאלה, זה כן מפריע לפעילויות היומיומיות. תדירות הצירים היא באזור של 4 עד 7 מחזורים בדקה. במקרים רבים רעד זה קשור למצבים רפואיים מוגדרים.

לרוב נצפה הרעידה הלא תקינה בחלקים הדיסטאליים של הגפיים (ידיים, אצבעות); עם זאת, כל חלק בגוף (כמו הראש, הלשון, מיתרי הקול או תא המטען) יכול להיות מושפע מהרעידה.

התפוצה הקלינית של הרעידה עשויה להיות שונה בהתאם למצב הרפואי הקשור בה וכמה גורמים בודדים. עם זאת, באדם מסוים איכות הרעד והפצתו הם קבועים מאוד.

ניתן לחלק את הרעידות החריגות הללו לקטגוריות הבאות:

1. רעד במנוחה (נקרא גם רעד פרקינסוני) נצפה בחלק גוף שאינו פעיל והוא נתמך לחלוטין כנגד כוח הכבידה. זהו רעד גס וקצבי, המקומי לרוב בידיים ובזרועות הידיים, אך לעתים קרובות פחות נראה באזורים אחרים בגוף ונצפה כאשר הגפה במצב של מנוחה. תנועה מכוונת עשויה להוריד את עוצמת הרעידה. עם זאת, הרעידה נעלמת כאשר הגפיים במנוחה קיצונית, כפי שקורה כאשר המטופל ישן. תופעה זו שכיחה לרוב הרעידות. בידיים הרעידות גורמות לתנועת "גלולה מתגלגלת" ייחודית של האצבעות, ברורה יותר בין האגודל לאצבע המורה. חלקים אחרים בגוף עשויים להיפגע גם הם. לדוגמא, העפעפיים נוטים לרפרף, והלסת והשפתיים יכולות להבהב. כאשר הרגליים לקויות זה עלול לגרום לבעיות בהליכה (הליכה). רעידה זו נתפסת לרוב כביטוי של תסמונת פרקינסון.
2. תנוחה או רעידת פעולה נצפתה כאשר שרירים מתכווצים מרצונם. רעידה זו מוצגת בכל ניסיון לשמור על הגפיים או הגזע במצב מסוים, למשל כדי להשאיר את הזרועות מושטות. רעידה מסוג זה מחמירה כאשר הגפה מועברת באופן פעיל, למשל, כאשר מנסים לשתות מכוס. עם זאת, לא נראה שום רעד כאשר הגפה רגועה לחלוטין. רעידה זו נתפסת לרוב כביטוי לרעד חיוני.
3. רעידה מכוונת (אטקסית) יכולה להיות סוג רעיד מאוד מנטרל. יש לו כמה מהמאפיינים של רעד הפעולה במובן זה שהוא מופעל על ידי תנועה; עם זאת, התכונה העיקרית שלו היא שהיא מתרחשת בסוף הפעולה, כאשר יש צורך בהתאמה מדויקת. לדוגמא, כאשר אדם מתבקש לגעת בקצה האף, החלק המוקדם של הפעולה אינו מעורר את הרעידה, אך ברגע שהאצבע נמצאת בקרבת האף ונאלצת לאפס פנימה את קצה האף, נראה רעידה לא סדירה וקצבית בתדירות של 2-4 תנודות לדקה. שלא כמו פעולה ורעידה במנוחה, התנודות הן במישורים שונים והן עשויות להימשך גם לאחר סיום המשימה. רעידה מסוג זה נראית לרוב במצבים הקשורים למוח הקטן או לחיבורים הנוירולוגיים שלו.
4. רעד הרובללי מאופיין בתנועה אינטנסיבית ואלימה. עם רעידה מסוג זה, תנועת הזרועות הקלה של המטופל או ניסיונות לשמור על תנוחה סטטית, כמו לנסות להשאיר את הזרועות מושטות, מביאה לתנועה "פעימת כנפיים" קצבית עזה. זה קשור גם להפרעות מסוימות בחיבורים המוחיים. רעידה מסוג זה נראית לרוב, בין היתר, בקרב אנשים עם טרשת נפוצה.

באופן כללי, סוג רעד אחד מסוים הוא השולט ולעיתים הרעידה היחידה שנמצאת במצב קליני מוגדר, למשל רעידה נחה במחלת פרקינסון או רעידות יציבה ברעד חיוני. עם זאת, ישנן כמה וריאציות אינדיבידואליות, וזה לא יוצא דופן שלמטופל עם מצב קליני מוגדר, למשל מחלת פרקינסון, יש מלבד הרעידה המנוחה האופיינית למחלה, מידה מסוימת של רעידות יציבה.

מה גורם לרעידות?

הסיבות לרעד הן מגוונות מאוד. עם זאת, למרות שרשימת הסיבות הפוטנציאליות היא רחבה מאוד, מצבים מעטים הם השוררים. הדבר החשוב ביותר יידון כאן.

8 מצבים קליניים הקשורים לרעידות

רעידה משפחתית וחיונית

רעידות משפחתיות וחיוניות הן התנאים הנפוצים ביותר הקשורים לרעד פעולה. בצורה המשפחתית, או התורשתית, מספר בני משפחה מאותה משפחה נפגעים. זהו מצב הטרוגני גנטית, וייתכן ומעורבים יותר מגן אחד.

הצורה הלא משפחתית מכונה רעידה חיונית מכיוון שהיא אינה קשורה לשום מצב נוירולוגי אחר. המונח "רעד חיוני שפיר" שימש בהתייחסות לרעד זה; עם זאת, הדבר מטעה מכיוון שהרעד יכול להיות חמור מאוד ומושבת. הצורות התורשתיות המהותיות והמשפחתיות דומות במצגת הקלינית.

• אצל חלק מהאנשים שנפגעו הרעידות מתחילות כבר בינקות, אולם לעתים קרובות יותר הן מופיעות בעשור השני והשלישי לחיים והן נפוצות בעיקר כאשר אדם בשנות ה -60 לחייה.
• זה נראה בשני המינים בתדירות דומה.
• לרוב, הסימנים הראשונים של רעידות נראים בזרועות, בדרך כלל בשניהם.
• המצב כרוני, ובמקרים רבים, פרוגרסיבי; ככל שעובר הזמן, אזורים אחרים מעורבים בהם הראש, הצוואר, הסנטר והפה.
• הרעידה בזרועות מפריעה לפעילויות רבות כמו אכילה ושתייה.
• ביטויים קליניים אחרים עשויים להיות קול רועד, תנועת ראש רציפה בתבנית אנכית "כן, כן" או אופקית "לא, לא".
• הרגליים כמעט ולא נפגעות.
• הרעידה עלולה להיות חמורה מספיק כדי לגרום לנכות תפקודית.
• הרעידות מתגברות עם חרדות ותרופות ממריצות ועלולות לרדת עם בליעת אלכוהול.

אין בדיקת אבחון המאשרת את המצב. האבחנה מבוססת על ממצאים קליניים. עם זאת יתכן כי בבדיקות מסוימות יש אפשרות להפסיק תנאים אחרים.

פרקינסוני (מנוחה) רעד

רעידה מסוג זה היא השולטת בתסמונת הפרקינסונית

הידוע יותר במצבים אלה הוא מחלת פרקינסון, הפרעה מתקדמת ניוונית של המוח המשפיעה בעיקר על מבנה עמוק של המוח הנקרא substantia nigra, השוכן בגנגליה הבזלית. הגורם למחלה אינו ידוע, גורם הסיכון הקשור לחזק ביותר הוא הגיל. אצל אנשים מסוימים גורמים גנטיים עשויים להיות חשובים.

במחלת פרקינסון הרעידה היא הסימן הראשוני השכיח ביותר. אחריה בא:

• הפרעות בהליכה, המאופיינות בהליכה מדשדשת ותנוחה כפופה;
• נוקשות בשרירים;
• איטיות כללית בפעילות מוטורית;
• כאב שרירים; ו
• חוסר מיומנות.

בנוסף, המטופלים נמצאים עם אובדן הבעת פנים ודיבור האטה עם חזרה על מילים. הסימפטומים מתקדמים באטיות, וככל שהמחלה מתקדמת הרעידות בולטות יותר.

תנאים אחרים עם רעידות פרקינסוניות

מספר תנאים בהם הרעידה בפרקינסון עשויה להיות תכונה חשובה כוללים:

הפרעות ניווניות

• מחלת פרקינסון (צורה אידיופתית, סיבה לא ידועה)
• שיתוק סופר-גרעיני מתקדם
• מחלת הנגינגטון
• דמנציה של לוי
• ניוון ספינוסברבלרי

קשור לזיהום

• איידס
• נוירוספיליס

פרקינסוניזם כלי הדם

• אוטמים איסכמיים קטנים במוח (מצב lacunar)

הנגרמת על ידי סם / טוקסין

• סוכנים נוירולפטיים
• reserpine (הרמוניל)
• שיכרון פחמן חד חמצני
• שיכרון מנגני

הפרעות אחרות

• הידרוצפלוס
• גידולי מוח
• המטומות תת-דוריות
• פוסט טראומטי

מצבים קליניים הקשורים לרעידות פיזיולוגיות, פסיכוגניות, וגורמים לתרופות משופרות

רעד פיזיולוגי משופר

זהו רעד פעולה הדומה לרעד החיוני, הנראה הכי טוב כאשר הידיים מושטות ואצבעותיו מתפשטות זו מזו. זה נראה בקשר עם חרדה עזה ובמצבי לחץ. זה יכול להיות קשור גם במצבי מחלה מסוימים כמו יתר פעילות בלוטת התריס והיפוגליקמיה; בתסמונות גמילה (גמילה מאלכוהול או הרגעה למשל); וקשור לתרופות.

רעד פסיכוגני

רעידות פסיכוגניות מורכבות מאוד ואינן מסתדרות היטב עם אף אחד מהקטגוריות הקודמות. אנשים עם רעידה פסיכוגנית עשויים להראות מאפייני פעולה כמו גם רעידות במנוחה, עם תכונות קליניות המשתנות בפרקי זמן קצרים ועם דרגת נכות שאינה פרופורציונאלית לרעד. תחילת הרעידה עשויה להיות מאוד חריפה ולא קשורה למצב רפואי אחר המאובחן. במקרים מסוימים הרעד עלול להיגרם על ידי הצעה. לחלק מהמטופלים יש היסטוריה קודמת של סומטיזציה (הבעת מצוקה פסיכולוגית מבחינת הסימפטומים הגופניים). בחלק מהמקרים, יש התנהגות משנית הקשורה או מחפשת תשומת לב הקשורה לרעידות.

זוהי אבחנה מאתגרת מאוד. אם מאובחנת מצב רגשי בסיסי, יש להפנות את המטופל לפסיכולוג או פסיכיאטר.

רעידות הנגרמות על ידי סמים

שימוש בתרופות רבות וגם רעלים עלול לגרום לרעידות. רבות מהתרופות הללו מיועדות לטיפול במצבים רפואיים. במקרים רבים הרעידה היא תופעת לוואי בלתי רצויה שניתן לשלוט בה פשוט על ידי הפחתת התרופות. במקרים אחרים יש להפסיק את התרופות. במקרה של רעידות המשניות לחשיפה לרעלים, יש להסיר את האדם ממקור הרעלים. בנוסף, ניתן לקבל כמה טיפולים ספציפיים.

הסוג הנפוץ ביותר של רעיד הנגרם על ידי תרופות הוא הרעידה הפיזיולוגית המשופרת וקשור לשימוש בתרופות כמו ממריצים, סטרואידים, נוגדי דיכאון וקפאין. הרעידה בפרקינסון נתפסת לעתים קרובות גם כרעידה הנגרמת על ידי תרופות בקרב חולים הנוטלים תרופות מסוגים מסוימים.

להלן רשימה של תרופות ורעלים שיכולים לגרום לרעד אצל אנשים בריאים שאינם בריאים:

• חומצה ולפרואית / נתרן divalproex (Depakene / Depakote)
• תרופות נוגדות דיכאון רבות, במיוחד הטריקיקליים, נוסו אך אינן נחשבות לטיפולים מקווים ראשונים.

במקרים קיצוניים של רעד חיוני, ניתן להצביע על רעלן בוטולינום. עם זאת, טיפול זה קשור לחולשה, והשפעתו חולפת. ניתן לשקול טיפול זה במקרים החמורים ביותר כאשר פרופראנולול או פרימידון לא הצליחו להקל על התסמינים.

אצל אנשים מסוימים, לרוב כאלה עם רעידות קלות, השימוש בצמיד יד עם משקולות בו עשוי לעזור בהפחתת גודל התנודות. מכשירים אלה יכולים להיות שימושיים כאשר אוכלים או שותים.

טיפול כירורגי ברעידות חיוניות

כאשר תרופות אינן יעילות, אפשרות אחת נוספת היא ניתוח להשמדת תאי המוח הלא תקינים שאחראים לרעידות. תאים אלה ממוקמים עמוק במוח בתלמוס במבנה דו צדדי המכונה גנגלי הבסיס. בתלמוס ישנם מספר גרעינים (אוספי תאי מוח), אך זה שקשור לרעידות נקרא גרעין הביניים הגחון (VIN). הניתוח, תלמוטומיה, יכול להיעשות על ידי ניתוח סטראוטיטי קונבנציונאלי או על ידי שימוש בסכין גמא (המשתמשת בהקרנות). מכיוון שיש תלמוס אחד בכל צד של המוח, התלמוטומיה יכולה להיות חד צדדית או דו צדדית. אפשרות נוספת היא על ידי גירוי מוחי עמוק (DBS) עם אלקטרודות מושתלות.

טכניקות אלה הוכחו כיעילות מאוד בקרב חלק מהמטופלים אך אינן נקיות מתופעות לוואי. נכון להיום המלצות מקובלות להלן:

• תלמוטומיה חד צדדית מצוינת כאשר הרעד הוא הדומיננטי או מוגבל לגפה הניגודית. יתכן כי הדבר מצוין גם בהשבתת רעידת הגפיים הדו-צדדית אשר אינה עקבית מתרופות.
• תלמוטומיה דו צדדית עשויה להצביע במקרים של רעד דו צדדי חמור; עם זאת, תדירות תופעות הלוואי היא גורם מגביל.
• גירוי מוחי עמוק יעיל גם להפחתת רעד מבטון.
• נראה ששתי הגישות יעילות לדיכוי רעידות גפיים. נראה כי ל- DBS פחות סיבוכים לאחר הניתוח, אך דורשים יותר מעקב והתאמות לאחר הניתוח. ההחלטה הסופית תלויה בחולה הבודד.
• יש מידע סותר ביחס לשימוש בניתוחים או DBS לטיפול ברעידות קוליות או ראש.

טיפול רפואי במחלת פרקינסון

Levodopa / Carbidopa (Sinemet) היא התרופה היעילה ביותר מבחינת שיפור הסימפטומים המוטוריים הקשורים למחלת פרקינסון. עם זאת בגלל תופעות הלוואי התכופות ולעיתים החמורות של תרופה זו, נוירולוגים מעדיפים לנסות קודם כל תרופות אחרות. למרבה הצער, התרופות הזמינות אינן טובות כמו לבודופה / קרבידופה בשליטה על הסימפטומים המוטוריים ויש להן גם כמה תופעות לוואי המגבילות את השימוש בהן.

Selegiline (Eldepryl, Deprenyl) תרופה שאינה משפיעה באופן משמעותי על התסמינים המוטוריים, היא אולי התרופה היחידה שיש לה השפעה מגינה כלשהי על תאי העצב, אך זה עדיין לא מוכח היטב. התרופות האחרות משמשות רק לטיפול בתסמינים.

תרופות אחרות שיכולות להיות שימושיות הן אמנטדין (סיממטרל), אתופרופזין (פרסידול), טריהקסיפיניל (ארטאן), בנצטרופין (קוגנטין), אנטקפון (קומטן) וטולקפון (טסמר).

טיפול כירורגי במחלת פרקינסון

בידי ניתוחים מנוסים של כירורגים כמו תלמוטומיה ופלידוטומיה, ניתן להצביע על אזורים מסוימים במוח הקשורים להתמדה של ההפרעה המוטורית. באופן כללי, מעט מאוד מקרים שנבחרו מועמדים לניתוח, לרוב אנשים הסובלים מהפרעת תנועה חד-צדדית העמידה בפני תרופות.

• גירוי מוח עמוק עם אלקטרודות המושתלות במוח הוא טכניקה כירורגית שאינה מצריכה אבלציה של המוח ועשויה להועיל גם במקרים סלקטיביים.
• האינדיקציות לניתוח מוגבלות, ויש לבצע ניתוח לאחר בחינה מדוקדקת של היתרונות ותופעות הלוואי של הניתוח.
• השתלת נוירונים במוח לשיקום התאים הגוססים היא גישה מעניינת; עם זאת, שיטה זו עדיין נמצאת בשלב הניסוי.

רעד פיזיולוגי משופר

במקרים בהם הרעידה קשורה למחלה ספציפית, הרעד משתפר עם הטיפול במצב. כאשר החרדה היא הבעיה היחידה או שלא נמצא גורם אחר, אז הפרופראנולול (Inderal, Inderal LA) או Clonazepam (Klonopin) יכולים להיות יעילים.

מעקב אחר רעידות

כשם שבחירת הטיפול המתאים ביותר תלויה בגורם הרעידה וצריכה להיעשות על ידי רופא מומחה באבחון וטיפול במצבים אלו, כך אותו עיקרון חל על המעקב. בהתאם לסיבה, מעקב עשוי להיות מחמיר מאוד ואינטנסיבי.

כיצד למנוע רעידות

במצבים בהם יש בסיס גנטי, כמו במקרה של הצורה המשפחתית של רעידה חיונית או כפי שיכול להיות גם במקרה של מחלת פרקינסון, אין הרבה שניתן לעשות למניעת המצב.

במקרים אחרים, כמו למשל חשיפה לתעשייה או מקרית לרעלים, ניתן למנוע מניעה באמצעות חינוך ואמצעי זהירות תעשייתיים. אחת הדוגמאות הטובות ביותר שקיימת היא מניעת שיכרון עופרת בילדים שבעבר היה נפוץ וכעת, דרך מעקב רציף אחר רמות העופרת בדם עוד משלב מוקדם.